弹簧圈辅助Onyx 18胶栓塞自发性颈动脉海绵窦瘘临床分析

吴 刚 李 连 韦红恩 刘寿堂 朱 达 赵黎明 刘诸敏 唐玺和

广西柳州市人民医院神经外科 柳州 545001

血管内栓塞是治疗自发性颈动脉海绵窦瘘（CCF）的有效手段之一［1－2］。Onyx 18胶是最近出现的一种新型血管内非黏附性液态栓塞剂，具有良好的弥散能力，已广泛应用于脑动静脉畸形的治疗。而尝试应用Onyx 18胶栓塞CCF的治疗，尚缺少足够的经验及报道。我院尝试使用Onyx 18胶结合弹簧圈经脑膜中动脉入路栓塞治疗2例自发性CCF患者，取得良好效果。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 搜集2009－05～2011－04广西柳州市人民医院神经外科收治的自发性CCF患者2例，均为女性，年龄分别为32、24岁。主要症状包括头痛、结膜水肿、眼球突出、视力下降、博动性杂音。无蛛网膜下腔及脑实质出血。

1.2 影像学检查 2例患者术前均行头部CT平扫和MRI平扫＋增强检查，在其相应的部位均可见高密度影和血管流空现象。其中1例在我院眼科曾住院检查，行眼球B超检查提示：眼上静脉扩张。2例均行DSA全脑血管造影明确病变部位及血流动力学特点。根据1985年Barrow的CCF分型：A型：颈内动脉与海绵窦直接相通；B型：颈内动脉通过脑膜支与海绵窦沟通；C型：颈外动脉的脑膜支与海绵窦相沟通；D型：颈内、外动脉都通过各自的脑膜支与海绵窦相沟通。2例患者分别为D型和C型。

1.3 治疗方法 第1例患者行全身麻醉，Seldinger技术穿刺右股动脉，置入6F动脉导管鞘，先行全脑血管造影，了解病变的供血动脉及引流静脉的情况。造影显示该患者供血动脉为同侧颈外及颈内动脉脑膜支供血。选择一理想的工作角度，并作一工作位的病变参考图像至显示器上作对比。选择颈外动脉－上颌动脉－脑膜中动脉－海绵窦途径，6F指引导管至颈外动脉近上颌动脉开口处，导丝（sliverspeed，0.014）导引下将微导管（Enchelon－10预朔形45°）送至海绵窦内，微导管超选造影证实位于海绵窦内。窦内血流速度快，先用弹簧圈（Microvention 2D，7×40）栓塞降低血流速度后再注入Onyx 18胶（1.5mL×3支）栓塞。注入Onyx 18胶前，反复生理盐水冲去微导管上的造影剂，后在微导管内缓慢注满Onyx 18胶溶剂二甲基亚砜（DMSO）约0.34mL，然后将振动20min以上的Onyx 18胶沿微导管注入，再透视密切观察Onyx 18胶的弥散情况，反复行DSA了解瘘口闭塞情况，反复注射直到栓塞满意。手术后复查DSA，了解CCF栓塞情况（见图E～图D）。手术结束后送NICU监护24h。

第2例患者行全身麻醉，Seldinger技术穿刺双侧股动脉。左股动脉置入5F动脉导管鞘，先行全脑血管造影，了解病变的供血动脉及引流静脉的情况。造影显示该患者供血动脉为同侧颈外动脉脑膜支供血。右股动脉置入6F动脉导管鞘，选择一理想的工作角度，并作一工作位的病变参考图像至显示器上作对比。选择颈外动脉－上颌动脉－脑膜中动脉途径，6F指引导管至颈外动脉近上颌动脉开口处。使用Hyperform封堵球囊导管（7mm球囊，带1根0.010原装亲水性导丝）置入脑膜中动脉，注入0.10稀释50%造影剂后球囊封堵完全，造影示海绵窦仍显影，流量仍较多，上颌动脉远端多处供血。将Hyperform封堵球囊导管放入上颌动脉开口远约3mm，注入0.16稀释50%造影剂后球囊封堵完全，造影示海绵窦瘘完全不显影。导丝（Silver Speed，0.014）导引下将微导管（Enchelon－10预塑形45°）送至脑膜中动脉与上颌动脉开口上1／3，先用弹簧圈（MTI，3×10）栓塞降低血流速度后再注入Onyx 18胶（1.5mL×1支）栓塞。注入Onyx 18胶前，反复生理盐水冲去微导管上的造影剂，后在微导管内缓慢注满Onyx 18胶溶剂二甲基亚砜（DMSO）约0.34 mL，然后将振动20min以上的Onyx 18胶沿微导管注入，再透视密切观察Onyx 18胶的弥散情况，反复行DSA了解瘘口闭塞情况，反复注射直到栓塞满意。手术后复查DSA了解CCF栓塞情况（见图E～图H）。手术结束送NICU监护24h。

1.4 疗效判断 CCF栓塞程度：全部栓塞，CCF无显影，引流静脉全部消失；次全栓塞，栓塞程度达90% 以上，且引流静脉明显延迟显影、变淡或减少；部分栓塞，栓塞程度在90%以下。疗效：治愈：较入院时所有症状消失；好转：较入院时症状减轻，体征减少；无效：较入院时临床症状无改变；加重：较入院时临床症状、体征加重，甚至出现新的临床表现。

1.5 随访 全部病例门诊随访，出现新症状或症状无改善甚至加重者则行DSA检查。

2 结果

1例瘘口闭塞，另1例瘘口基本闭塞。1例症状完全消失，另1例症状明显改善，出院后按压颈总动脉，2次／d，30 min／次，随访2个月临床症状消失。见图A～图H。

3 讨论

Barrow等将CCF区分为4型（A－D）。大多数B、C和D型都是自发性的，外伤性CCF多数为高流量，自发性CCF高流量少见。A型CCF需要积极治疗，因这种类型血流量巨大，自愈的可能性很小，治疗过程中只要达到瘘口大部分闭塞，经辅助压迫眼球及颈动脉治疗，可能有效促使窦内血栓形成而使瘘口闭塞。本组1例患者治疗后瘘口次全闭塞，但临床症状逐步消失，考虑瘘口次全闭塞后促进了海绵窦内血栓的形成，并最终闭塞瘘口［3］。

2例应用Onyx18结合弹簧圈进行栓塞治疗取得成功。弹簧圈的应用一方面有利于降低海绵窦内血流速度［4］，利于Onyx 18胶的弥散；另一方面有利于减少Onyx 18胶的用量，实现经济效益；同时Onyx 18与弹簧圈的结合，增加了栓塞材料的稳定性与牢固性，利于永久闭塞瘘口［5］。Onyx 18作为一种新型液体栓塞剂，因其具有良好的流动性、弥散性、及非粘连性等点已在脑血管畸形的治疗中倍受推崇。Onyx 18由次乙烯醇异分子聚合物（EVOH）、二甲基亚砜（DMSO）混合钽粉显影剂构成，EVOH 不溶于水，溶于DMSO；DMSO遇血液时迅速弥散，EVHO聚合物则沉淀析出为海绵状团块，在目标位置成为永久性栓塞物。因此Onyx 18具有良好的非黏附性及弥散性，即使在多腔分隔的海绵窦中，仍可沿压力梯度自高至低从容弥散，进而实现瘘口闭塞。Onyx 18胶的注入顺序应由远及近，先于引流静脉开口区处注入，并逐步回撤微导管致海绵窦后部，微导管回撤过程中逐步分次注入Onyx 18胶，并行DSA动态监测瘘口闭塞情况，注意注胶过程避免力度过大、速度过快而引起Onyx 18向供血动脉反流。据上所述，因Onyx 18胶所具有的良好弥散性及不黏管等特点，海绵窦为闭塞瘘口的理想部位，Onyx 18能在海绵窦中形成良好弥散，结合弹簧圈的应用有利于瘘口的闭塞［6］。

在注射Onyx 18过程中调低灯光亮度以提高Onyx 18的可视性，速度应非常缓慢的。使用“DMSO置换”速度作为参考，举例：0.25mL／90s＝0.16mL／min。准备 Onyx 18时，可以要求使用SCIFA（注射器导管连接阀）。如果Onyx 18在注射器中存留时间超过15～30min，则需要再次混合／摇晃Onyx 18，使钽粉均匀悬浮在Onyx 18材料中以获得较好的显影。堵塞和前推的技术（30s～2min的等待）。堵塞和前推技术要求有足够的耐心。注射应该缓慢开始。有时在开始注射阶段你就可以获得一个好的弥散效果，同时Onyx 18很快在微导管头端形成瓶塞效果，且几乎没有反流，但这种情况很少发生。通常情况下，会在看到良好弥散效果的同时发现反流，当发现少量反流时，最好立刻暂停注射（不要注射太快，否则马上会造成4～5mm的反流），等待30～45 s，再次缓慢注射，如果仍有反流，则再次停顿。这个过程可以一直继续下去，保持耐心，直到Onyx 18在海绵窦中弥散开来。在0.5～1h的过程中，这样的操作循环可能需要重复30～40次。为防止导管堵塞，在等待过程中，可轻推少量Onyx 18，这样有助于Onyx 18弥散入海绵窦。

病例2应用了双侧股动脉穿刺置入动脉鞘，目的是为了使用封堵球囊闭塞供血动脉的时候左右颈动脉造影，观察血流动力学改变。使用封堵球囊测试发现上颌动脉的分支－脑膜中动脉仅仅是CCF的一支供血动脉，上颌动脉远端仍多支供血。再次使用封堵球囊闭塞上颌动脉主干，造影发现海绵窦基本不再显影。该患者因费用紧张，决定给予脑膜中动脉入海绵窦处填弹簧圈，然后注入Onyx 18胶，并填满脑膜中动脉，并让部分反流到上颌动脉主干，最后成功次全栓塞，术后造影海绵窦血流明显减少，配合术后颈动脉按压，患者随访治愈。该患者的治愈存在较大风险，其中堵塞上颌动脉主干可能导致对侧及同侧其他颈外动脉系统向上颌远端代偿吻合，最后导致疾病复发，远端代偿吻合需要时间，此时配合按压颈动脉如能在海绵窦内形成血栓可治愈疾病，但风险较大，不如在海绵窦内填塞那么可靠［7］。

［1］Eddleman CS，Surdell D，Miller J，et al.Endovascular management of a ruptured cavernous carotid artery aneurysm associated with a carotid cavernous fistula with an intracranial self－expanding microstent and hydrogel－coated coil embolization：case report and review of the literature［J］.Surg Neurol，2007，68（5）：562－567.

［2］钱立峰，李臻 .颈动脉海绵窦瘘的血管内介入治疗［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（19）：23－25.

［3］马廉亭 .外伤性颈动脉海绵窦瘘诊治的整体策略［J］.中国临床神经外科杂志，2006，11（11）：641－642.

［4］贺红卫，姜除寒，徐静，等 .经岩下窦静脉人路治疗颈动脉海绵窦瘘［J］.中华神经外科杂志，2005，21（6）：342－345.

［5］肖绍文，张超元，黄玮，等 .球囊闭塞颈内动脉治疗颅内巨大动脉瘤和难治性外伤性颈内动脉海绵窦瘘［J］.中华神经外科杂志，2005，21（5）：304－306.

［6］Lueas CP，Mounayer C，Spelle L，et al.Endoarterial management of dural arteriovenous malformations with isolated sinus using Onyx－18：technical case report［J］.Neurosurgery，2007，61（5Suppl 2）：293－294.

［7］龙霄翱，张炘，罗斌，等.Onyx结合弹簧圈岩下窦入路栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘［J］.放射学实践，2010，12（25）：1400－1403.