我院抗感染治疗不足的回顾性分析Δ

谢励明，何 红，刘春莲，李冬梅（广东韶关市第一人民医院，韶关市 512000）

目前临床抗感染治疗存在的普遍问题是滥用抗菌药物，其实抗感染治疗不足也是一种滥用。治疗不足是指抗感染治疗时机不及时、用药剂量不足、组织穿透力不足、用药间隔太长、用药疗程不足等导致二次抗感染治疗困难，从而引起致病菌对抗菌药物产生的耐药性日益加剧。治疗合理是指采用符合抗菌药物使用相关规定的方案进行治疗。为研究我院临床抗感染治疗不足病例的相关情况，临床药师于2010年下半年介入临床，以提高临床抗感染治疗的成功率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

回顾性抽取2010年上半年我院呼吸内科一次抗感染治疗后停药2 d又重新抗感染治疗肺部感染病例30例；2010年下半年我院临床药师介入临床，为验证效果而抽取呼吸内科一次抗感染治疗后治愈出院的肺部感染病例30例。为每位患者建立抗菌药物使用情况调查表，内容包括姓名、年龄、疾病、细菌培养情况、所用抗菌药物、抗菌药物用法用量、溶媒、日剂量、白细胞（WBC）计数、5 d后体温、体征和WBC计数变化情况、住院时间。抗菌药物治疗5 d后效果评价标准见表1。

表1 抗菌药物治疗5 d后效果评价标准Tab 1 Evaluation criteria of therapeutic efficacy of antim icrobialagentsafter 5 d treatment

根据抗菌药物疗效评价标准，对60份病例进行分析，将疗效评分≥1和疗效评分≤－1分的病例分成合理治疗组和治疗不足组，其中疗效评分≥1分有30例，疗效评分≤－1有30例。

1.2 疗效评定标准

疗效评定主要依据体温、血象、体征等情况分为合理治疗组、治疗不足组（即抗感染不足）；抗感染用药期间无感染为有效，感染未控制为抗感染不足，以抗感染用药5 d为基本合理用药。我院临床药师根据《抗菌药物临床应用指导原则》[1]用药规定和卫生部48号文件[2]指导抗菌药物的使用。

1.3 方法

根据患者所患疾病和致病菌，对病历所用的抗菌药物情况进行分析，通过对患者入院时与5 d后的WBC、体温和体征情况，将病例分为合理治疗组和治疗不足组，并对2组病例进行分析比较，比较内容包括：2组患者年龄；医院所用抗菌药物日剂量与药品说明书规定抗菌药物日剂量的比值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，数据以均数±标准差（±s）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者平均年龄比较见表2；2组使用抗菌药物5 d后平均体温和WBC计数比较见表3；2组医院日剂量与说明书日剂量的比值和疗程比较见表4；2组使用抗菌药物后WBC计数增值比较见表5；2组使用抗菌药物情况比较见表6。

表2 2组患者平均年龄比较Tab 2 Comparison ofaveragepatient’sagebetween 2 groups

3 讨论

3.1 使用抗菌药物的剂量及间隔用药情况分析

表3 2组使用抗菌药物5 d后平均体温和WBC计数比较Tab 3 Com parison of average body tem perature and WBC countafter treatmentof antim icrobialagents

表4 2组医院日剂量与说明书日剂量的比值和疗程比较Tab 4 Comparison of ratio of hospital DDD to that of package insertsand treatm ent course between 2 groups

表5 2组使用抗菌药物后WBC计数增值比较Tab 5 Com parison ofWBC count increase between 2 groups after treatment

表6 2组使用抗菌药物情况比较Tab 6 Com parison of the utilization of antim icrobial agents between 2 groups

调查结果为合理治疗组选用抗菌药物日剂量高于说明书日剂量，治疗不足组选用抗菌药物日剂量略低于说明书日剂量，可见药物剂量不足致疗程延长，甚至会导致耐药菌的产生及抗感染治疗的失败。如：头孢菌素类药属时间依赖性杀菌药，一般每日3～4次给药（除头孢曲松、头孢尼西外），才能发挥良好的预防和治疗作用[3]。每日1次给药不但达不到杀菌目的，还增加了药品不良反应的可能性，增加细菌的耐药性，感染率的发生率也会增加。此次调查中发现治疗不足组有11例将青霉素类药或头孢菌素类药每日1次给药，没有根据药物药动学和药效学特点使用药物。

3.2 治疗后血象情况分析

经过筛选的60份肺部感染病例中，有30%已做细菌培养，70%病例为根据当地细菌耐药情况和患者的发病情况、原发病灶和基础疾病推断出最可能的病原菌而相应选药。使用抗菌药2 d后WBC计数降低，用药5 d后，30份病例的WBC计数、体温和体征恢复正常，30份病例WBC计数、体温出现上升和体征出现病理反应。2组病例的统计学分析显示，使用抗菌药物5 d后2组平均体温的P＜0.05；WBC计数的P＜0.05，即使用抗菌药物5 d后2组疗效差异有统计学意义。而对2组病例用药2 d和5 d后的WBC增值数分析显示，针对病原菌进行抗感染的治疗后，合理治疗组能杀死细菌，使WBC计数维持在正常水平而维持疗效；治疗不足组t（30）＝10.577，其在0.1%水平上显著，即出现白细胞双峰值，表明使用的抗菌药物在后期疗效降低。

3.3 临床抗菌药物的合理使用

抗感染治疗，需要针对不同的疾病、不同的致病菌选取适宜的抗菌药物及其剂量、给药间隔。调查中发现治疗不足组有几种抗菌药物联合使用后停药再联合抗真菌治疗。有研究表明，碳青霉烯类药、使用3代以上的头孢菌素、4代喹诺酮类药物、抗菌药物的联合用药易诱发真菌感染[4]。我院临床药师介入临床指导用药后，对于患者的抗感染方案，都与临床医师进行讨论，使临床抗感染治疗方案能更好地医药结合。

3.4 特殊人群用药选择

呼吸系统疾病患者大多为中老年人，随着生理功能的减退，免疫功能的降低，伴多器官功能受损，尤其是肾功能的损害，还有慢性疾病的消耗，而且对老年人的感染，常使用广谱抗生素，这些都使老年患者应用抗生素治疗时容易发生菌群失调[5]，容易发生二重感染。临床药师介入临床后，帮助临床医师根据患者的病情来选择药物，谨慎使用广谱抗菌药物。另外，许多抗菌药物都是经过肾排泄，对肾功能下降的患者，使用经肾脏排泄的药物时要根据肌酐清除率来调整用量。

3.5 临床药师指导合理用药的意义

临床实践证明，临床药师的指导使医师更全面地认识了有关抗菌药物的特点，如抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学、药效学等。临床药师介入临床，可降低院内感染的发生率，减少药品不良反应的发生，促进抗菌药物安全、有效、经济、合理地使用。

[1]中华医学会，中华医院管理学会药事管理专业委员会，中国药学会医院药学专业委员会.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004：10.

[2]卫生部办公厅.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[Z].卫办医发（2008）48号.

[3]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007：28-30.

[4]吴向群，谢苗荣，王 宇，等.抗生素致真菌感染43例报告[J].首都医药，2007，24：275.

[5]王士雯.老年人多器官功能衰竭若干问题[J].中华老年医学杂志，1993，12（3）：182.