无痛胃镜在上消化道异物治疗中的应用

秦健斌 付唆林 杨铁一

南昌市第一医院消化科，江西南昌 330008

上消化道异物是急症内镜的常见原因，仅次于消化道出血[1]。大部分胃镜取异物即简单又安全，成功率高，并发症少，但仍有少部分异物患者具有潜在的危险性，美国每年有约1500例患者死于该类事件[2]，因此，急症胃镜取异物是内镜医生必须谨慎面对的日常挑战性工作之一。2007年3月～2010年4月对笔者所在医院45例上消化道异物的患者行无痛胃镜治疗，效果良好，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年3月～2010年4月来笔者所在医院求治上消化道异物患者45例。男31例，女14例；年龄14～78岁，平均51岁。其中误吞34例，故意吞入11例（情绪波动吵架后吞入3例，精神病4例，在押犯人4例）。发病1 h～5 d不等，患者有不同程度的咽部或胸骨后异物滞留感，进食后咽部或胸骨后疼痛，伴有不同程度焦虑感。吞入异物中鱼骨24例，禽兽骨头6例，食物团4例，金属异物8例，其他3例。

1.2 器械

富士EG-450CT5胃镜，olympus取石网篮，圈套器，三爪钳，胃镜活检钳，鳄口形异物钳，鼠齿形异物钳，透明帽，HX-5QR-1型可旋转式金属夹置入器，HX-600-090型金属夹，去甲肾上腺素。

1.3 方法

详细询问病史，了解吞入异物时间、数量、性质、大小、形状，行颈部、胸部及腹部X线检查，确定异物的位置、大小、形态，大致判断是否累及邻近器官，排外明显的消化道穿孔情况，对不能透光的异物可追加泛影葡胺造影，对于较大或较锋利异物制定内镜取出预案。向患方告知术中及术后可能出现的并发症，同时告知患方，因内镜操作有可能不成功或术中内镜检查时可能据具体情况放弃内镜操作转外科治疗的情况发生，取得患者方理解，并签署知情同意书。

患者术前5 min口服盐酸利多卡因胶浆（浙江亚太药业股份有限公司，国药准字：H10930172）1支，取左侧卧位，开放左上肢浅静脉通道，预吸氧，心电监护。咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H19990027）用量0.05 mg/kg，稀释后缓慢静脉注射，注射速度 1 mg/kg，必要时追加0.5～2 mg，地西泮（天津金耀氨基酸有限公司，国药准字：H12020957）用量0.1 mg/kg，必要时追加5 mg，盐酸哌替啶（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H42022074）1 mg/kg，必要时追加50 mg，至患者入睡，呼唤无应答，睫毛反射存在或消失，呼吸平稳后，常规电子胃镜循腔轻柔进入食道、胃及十二指肠，据X线检查结果寻找异物，找到后先注水冲洗异物，了解异物形态、大小、位置、是否嵌顿、与周围黏膜组织关系及周围黏膜损伤情况。选择合适的器械：边缘锐利者用普通异物钳试取，球形异物用网篮式取物器试取，长条形棒状异物用鼠齿钳、鳄鱼钳、普通异物钳等试取，薄片状圆形物用异物钳或普通活检钳试取，食物团块可用圈套器试取，对其他复杂性异物根据情况采用相应的器械。异物取出过程中要稳妥的抓牢，尤其防止异物在经过食管入口处滑脱，引起误吸窒息的危险。取完异物再次进镜观察上消化道情况，确认异物原所在部位及异物取出途径是否有严重损伤及活动性出血，必要时予去甲肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，国药准字：H31021177）稀释后局部喷洒出血部位，嵌顿性异物取出后，难排外原嵌顿部位有小穿孔的可用金属夹夹闭。术后患者仍未唤醒者予弗马西尼（海南灵康制药有限公司，国药准字：H20065771）、纳洛酮（重庆药友制药有限公司，国药准字：H20063185）各1支静脉注射催醒。

2 结果

无痛胃镜操作过程中，5例出现轻微咳嗽，3例出现心率减慢至50次/min，暂停操作后1 min心率恢复，3例出现血氧饱和度下降，轻拍患者背部0.5 min后血氧饱和度恢复，无痛状态理想，患者无呕吐反应。

44例患者成功取出异物，1例较大鱼骨异物患者嵌顿入食管壁较深，时间长，且周围邻近主动脉及分支，风险较大，放弃内镜治疗，转胸外手术。取异物成功率为97.7%，与文献报道98.5%～98.8%相近[3]。大部分患者都有1～2项常见的并发症包括疼痛、异物感、喉头水肿、黏膜擦伤、少量可控制的渗血、感染。经给予禁食、补液、抗炎、抑酸、去甲肾上腺素稀释后局部喷洒、金属夹夹闭严重嵌顿部位治疗症状消失。没有出现少见的严重并发症，包括大量出血、穿孔、临近器官损伤、窒息、发生器官异物等须急诊手术处理的情况[4]。

3 讨论

笔者有以下体会：①疑似上消化道异物患者一旦就诊都应尽快完善相关检查，排除明显有穿孔症状、体征或X线表现的患者，确诊的及不能排外的患者须进一步行急症胃镜治疗或诊治，尤其是尖锐及有毒的异物，异物存留时间越长，并发症发生概率越高，甚至危及患者生命[5]。②在无痛状态下胃镜诊治，患者依从性高、无不自主躁动，无咽反射及呕吐反应，消化道松弛，器官动度降低，从而避免了对操作者的干扰，这对操作顺利、迅速完成是非常重要的，尤其是对于手术配合差、忍耐力低的人群如儿童、老年人、精神患者。事实上，国外内镜下治疗前使用镇静剂的情况更为普遍[6]。③术中、术后密切监测血氧饱和度、心率，常规保持输液，备全急救器械及药品，预防意外发生，待患者完全清醒后才能停止监测。④如果异物在食管形成嵌顿，切忌上拉或下推异物，据文献报道，用内镜先端部压一侧食管壁，使异物一侧游离，或应用气囊扩张异物下方食管，使异物从刺入部位脱出后再行取出，较为安全[7]。⑤为避免尖锐异物造成取出过程中对黏膜的再损伤，可在胃镜前端装透明帽，或胃镜前部固定剪去底端的避孕套，将尖锐异物钳入透明帽或避孕套内，直视下适当速度退镜，从而避免异物尖锐部分与黏膜直接摩擦。⑥操作过程中要有熟练的医护人员耐心细致、紧密配合，动作轻柔，切忌急躁、粗暴操作。⑦随着内镜器械和操作技术的不断发展，内镜上消化道异物取出已成为首选治疗方法[8]。学者报道80%～90%的异物可自行排出，约10%～20%的异物需要进行内镜下取出，约1%的患者需要进行手术取出[9]。

因此，内镜医生对内镜治疗不可能完全取代外科手术应有清醒认识，不能固执坚持内镜微创治疗而置患者于更大、更难于控制的风险中，对于食道异物嵌顿过紧，尤其是嵌顿邻近主动脉及其分支的异物，强行操作风险极高，及时放弃内镜操作，转外科手术治疗是必要的。

[1] 张盛洪，崔毅，龚晓蓉，等10年561例上消化道异物的内镜处理[J].中华消化内镜杂志，2008，25（10）：541-544.

[2] Eisen GM, baron TH, Dominitz JA, et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies[J].Gastrointest Endosc, 2002, 55(7): 802-806.

[3] Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, et al.Endoscopic techniques and mangagement of foreign body ingestion and food bolus impaction in the upper gastrointestinal tract:a retrospective analysis of 139 cases[J].J Clin Gastroenterol,2006, 40(9): 784-789.

[4] Mosca S, Manes G, Martino L，et al.Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract：report on a series of 414 adult patients[J].Endoscopy, 2001, 33(8): 692-696.

[5] Conway WC, Sugawa C, Ono H, et al.Upper GI foreign body:an adult urban emergency hospital experience[J].Surg Endosc, 2007, 21(3): 455-460.

[6] Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al.Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy[J].Gastrointest Endosc, 2003,58(3): 317-322.

[7] 陈波，徐起超，王少君.内镜下气囊扩张法取食管骨性异物一例[J].中华消化内镜杂志，2002，19（3）：177.

[8] Ginsberg GG.Management of ingested foreign objects and food bolus impactions[J].Gastrointest Endosc, 1995, 41(1): 33-38.

[9] Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al.Guideline for the management of ing ested foreign bodies[J].Gastrointest Endosc, 2002, 55(7): 802-806.