胃癌急性穿孔18例诊疗体会

赵彦军 张学军

胃癌急性穿孔18例诊疗体会

赵彦军 张学军

目的 探讨胃癌急性穿孔的诊疗方案。方法 回顾我院11年间18例胃癌急性穿孔患者诊断和治疗方案的选择。结果 18例患者术后随访14例，一期胃癌根治3例，姑息切除术5例，穿孔修补后二期根治性胃大部切除术2例，胃癌穿孔修补术4例，术后平均生存时间分别为18个月、10个月、14个月、4个月。结论 胃癌急性穿孔患者选择合适的手术方式能有效的降低死亡率，延长患者生命。

胃癌;急性穿孔;外科治疗

胃癌急性穿孔是进展期胃癌严重的并发症之一，发病率约占急腹症的1%［1］，但是大多同时伴有腹腔污染，且高龄人群占有较大比例，故处理困难，并发症较多，预后较差［2］。由于胃癌急性穿孔与其他类型胃穿孔临床表现有相同或相似之处，因此术前诊断有一定困难。我院2000年1月至2011年1月共收治胃癌急性穿孔患者18例，现将诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例18例，男10例，女8例，年龄36～71岁，平均56.5岁。平时上腹部隐痛、腹胀者12例，明显消瘦、贫血便血7例，重度贫血5例，近期上腹疼痛加重并变为不规律者9例，11例有溃疡病史。合并高血压10例，糖尿病1例，陈旧性心梗2例。胃镜检查后致穿孔1例，化疗期间穿孔1例，应用肾上腺皮质激素后穿孔1例，饱腹或酗酒穿孔6例，无明显诱因9例。全组患者既往均有上腹部隐痛，食欲下降、消瘦等病史，均以急性腹膜炎表现入院。腹部透视示膈下游离气体，腹腔穿刺抽出浑浊或血性液体。根据临床表现、胃镜、腹部平片及腹腔穿刺等，术前确诊为胃癌穿孔5例，术中术后确诊13例。

1.2 手术方式 单纯穿孔修补术5例，穿孔修补后早期施行二期根治术2例，姑息性胃大部切除术5例，穿孔修补加胃空肠吻合术3例，胃癌根治术3例。

1.3 结果 病例治愈出院17例，死亡一例，死亡原因为穿孔时间过长，局部已形成包裹性脓肿，且患者全身情况差，术后感染无法控制，感染引发全身重要脏器功能衰竭。其余患者肿瘤位于胃窦部13例，胃体部3例，胃底贲门部2例。穿孔直径0.9～5.2 cm。肝转移2例，横结肠浸润1例，胰腺侵犯1例，腹腔广泛转移3例。术后病检低分化腺癌11例，中分化腺癌4例，未分化癌2例，印戒细胞癌1例。术后并发症:切口感染4例，消化道出血2例。术后随访14例，一期胃癌根治3例，生存时间12～40个月，平均18个月;穿孔修补后二期根治性胃大部切除术2例在术后14个月死亡;姑息切除术5例，存活时间为8～15个月，平均10个月;胃癌穿孔修补术4例，存活时间为3～6个月，平均4个月。

2 讨论

胃癌穿孔是进展期胃癌的严重并发症之一，是胃癌发生、发展的结果，其发病是由于胃癌细胞中多种蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白质及细胞被破坏，取而代之的癌组织脆弱造成胃壁稳固结构被严重损害。当出现胃内压升高，有坚硬或刺激性食物作用在病变胃壁时可诱发引起胃壁溃破，其发病率约占急腹症的1%。胃癌急性穿孔大多以空腔脏器穿孔致急性弥漫性腹膜炎就诊，根据临床表现、X线检查、腹腔穿刺检查，术前多可明确诊断为消化道穿孔，但术前确诊为胃癌所致穿孔者少见，本组18个病例中，仅有5例术前诊断为胃癌。对于有以下症状者，应高度怀疑胃癌的可能［3］。①年龄＞45岁有短期胃病史而突发急性弥漫性腹膜炎或胃溃疡病史较长，患者消瘦无力，体质明显减轻者。胃癌一般从35～39岁年龄开始发生，至50～70岁时达到高峰。近年发病年龄逐渐提前，发达国家已经提前到20～25岁，我国也提前到20岁左右［4］，所以应予足够重视;②患者穿孔前一般情况差，有消瘦、贫血、食欲不振、上腹闷胀不适，体重明显减轻或有消化道出血表现;③胃肠减压吸出液、腹腔穿刺液或腹腔积液呈咖啡钯或血性液，镜检有癌细胞者;④术前B超或体检发现腹部包块，锁骨上有淋巴结肿大，血常规示贫血较重者;⑤术中发现胃周围淋巴肿大及邻近脏器有转移，穿孔直径在2 cm以上，边缘不规整，周围有灰白色结节，质硬，表现凹凸不平及边界不清肿块者;⑥对于胃底及胃体贲门部位穿孔应高度疑为恶性病变。可疑病例在病灶处多处取材术中快速冰冻活检对于确诊十分必要。资料显示胃溃疡急性穿孔，手术时认为是良性的，经缝合修补后，7% ～11%在随访中发现为胃癌［5］。

胃癌穿孔的孔径一般较大(本组患者最大穿孔直径为5.2 cm)，一般不能自行愈合，若不及时手术治疗，可迅速发展为弥漫性化脓性腹膜炎、感染性休克而危及生命，且患者一般年龄较大，体质差，因此一经确诊，应立即手术治疗。但既往认为胃癌穿孔患者肿瘤已穿透浆膜面，可能有腹腔内种植播散，并且由于穿孔已造成腹腔污染，患者多营养不良、免疫功能低下、低蛋白血症，对麻醉及手术的耐受能力差，因此认为单纯的穿孔修补较胃癌切除安全、有效，然而疗效不佳。本组病例中4例单纯行胃癌穿孔修补术患者，术后平均存活时间仅4个月。

因此，胃癌急性穿孔除腹腔严重感染、穿孔时间过长、中毒症状明显、高龄或合并有重要脏器功能不全、或伴有心肝肾等脏器严重疾病，不能耐受手术外，一般不建议行单纯修补术。

Gertsch等［6］认为胃癌急性穿孔根治术后患者生存期与择期手术无差别，所以对于穿孔时间不长，空腹状态下穿孔或腹腔污染不重，患者全身情况较好，无明显中毒症状，无远处转移，局部病灶可以切除的患者应积极行一期胃癌根治性切除术。另外，对穿孔修补术后如果全身情况较好，符合根治条件，尽可能尽早行二期根治切除术。本组患者中5例患者行一期或二期胃癌根治术，术后平均存活时间明显长于姑息手术和单纯胃穿孔修补患者。

许多年来对肿瘤已经转移，是否行姑息手术一直存在争议，一部分学者认姑息手术只能改善局部症状，不能延长患者生命。但更多学者认为姑息手术虽然不能达到根治的目的，但可以将原发病灶大部分切除，或者将原发与可切除的转移部位肿瘤切除，减少肿瘤负荷，便于其他后续的治疗措施控制残存癌细胞。王舒宝［7］认为尽量切除原发病变，即使只做减瘤手术，也可减轻机体的免疫负荷，改变机体与肿瘤的比势，改善生存质量。Korenaga等［8］认为，姑息性胃大部切除可减轻机体的肿瘤负荷，有利于提高术后化疗及生物治疗等综合性治疗的疗效，延长患者的生存期。Andronescu等［9］认为，姑息性胃大部切除术能解除胃肿瘤病灶，恢复消化道的解剖生理，从而改善患者的生存质量。本组病例中5例行姑息手术，平均生存时间长于单纯穿孔修补患者。

胃癌根治性切除术是唯一有可能治愈胃癌的手术方式，因此，我们认为对胃癌穿孔的患者，若全身情况尚好，腹腔污染轻，穿孔时间短，局部病灶可以切除，无远处转移者，就应及时行根治性切除术。本组结果显示，胃癌根治术组与姑息切除组的平均生存时间相比，疗效优于姑息切除组。如病情较晚或已有远处转移者亦应尽可能行姑息性切除术;对腹腔污染严重，全身情况较差，不能耐受手术者，则适行单纯穿孔修补术，但对无远处转移者，应积极考虑行二期胃癌根治性切除术或姑息性切除术。对于不同情况的患者，采取相应的治疗方案，能有效的延长患者生命，改善其生活质量。

胃癌穿孔后癌细胞在腹腔内容易发生种植或血行转移，为防止肿瘤转移或复发，术中用温热低渗溶液冲洗腹腔，丹参联合5-氟尿嘧啶腹腔内化疗，能够抑制肿瘤复发转移［10］，明显提高患者生存率，提高患者手术治疗疗效。

［1］ Adachi Y.Surgical results of perforated gastric carcinoma:all anaysis of 155 Japanese patients.Am J C.astroenterol，1997;92(3): 516-521．

［2］ 王昌林.老年人胃癌穿孔(附39例报告).中国肿瘤临床与康复，1995，2(4):27-28．

［3］ 张群祥．胃癌急性穿孔17例诊治分析．中国误诊学杂志，2007，7(16):3900．

［4］ 吴孟超.腹部外科学.上海:上海科学技术文献出版社，1992: 96-97．

［5］ 吴阶平．黄家驷外科学 .北京:人民卫生出版社，1999: 1026-1028．

［6］ Gerteh P．Long-term survival after gastereetomyfor advanced bleeding or perforated gastric careinonm.Eur J Surg，1996，162(9):723-724．

［7］ 王舒宝．复发胃癌及晚期胃癌的外科治疗．中国实用外科杂志，2000，20(10):589．

［8］ Korenaga D．Results of resection of gastric cancer extenging to adjacent organs.Br J Surg，1988，75(1):12-5．

［9］ Andronescu P．Palliative total gastrectomy.Chirugia Bucur，1996，45(3):97-100．

［10］ 于庆生．丹参及5-氟尿嘧啶胃癌术后早期腹腔化疗的临床应用．中国中西医结合外科杂志，2002，8(6):393-6．

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