改良术式治疗残胃食管癌12例的临床分析

吴宇生 吴俊波 黄晓平 徐冬锐

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12例，男7例，女5例，12例均为十二指肠溃疡行Billroth II氏胃大部分切除术结肠前吻合，都为食管癌而二次手术。其中胸中段癌10例，胸下段癌2例，其中肿瘤长度5 cm 4例，6 cm 8例。

1.2 方法 改进手术方式包括:①胸腹二切口，体位侧翻45°联手配合操作的改进。②胸内原位食管床器械吻合闭合。③双动脉血供移植结肠襻。④经腹壁留置胃管、空肠营养管。⑤系统性胸腹二野淋巴结清除术取代单纯肿大淋巴结摘除术。

1.3 结果 全部治愈出院，无手术死亡病例，无吻合口瘘，无移植结肠襻坏死，经过术后最长5年最短2个月随访，已死亡3例，健在9例，健在病例中经钡餐透视无发现吻合口狭窄，无肠管扩张及冗长。

2 手术过程

患者取右侧卧位，经第6肋间后外侧切开进入胸腔。探查肿瘤，游离食管，用剪刀垂直锐性剥离清除隆突下、肺门、食管旁淋巴结，而不是简单的将肿大淋巴结钳夹后摘除。提起食管下段，距贲门约1.5 cm处闭合器闭合，切断食管。将体位侧翻45°，取上腹部正中切口切开进入腹腔，分离粘连，将贲门旁、胃小弯侧和胃左动脉旁淋巴结彻底清除。向左分离结肠肝曲韧带，剪开左侧侧腹膜，向下游离至乙状结肠，向右分离结肠肝曲韧带，辨认结肠动脉走向，试验性阻断肠系膜下动脉，观察降结肠边缘血管搏动良好，肠管颜色红润，决定保留右结肠动脉和中结肠动脉，形成双动脉血供，测量结肠所需长度，切断左结肠动脉及降结肠，将切断结肠段提至胸腔，25号吻合器将食管与结肠端侧吻合，闭合器订合结肠残端，形成了肌层纵形走向横向订合。在腹腔切断横结肠，26号吻合器侧侧将横结肠断端与胃底吻合，闭合器再次闭合结肠残端，将降结肠断端与横结肠断端端侧31号吻合器吻合，闭合器闭合横结肠残端。距空肠胃吻合口约20 cm及25 cm处放置胃肠减压管、空肠营养管，并从腹壁引出，将空肠切开处固定于腹壁上。留置腹腔引流管及胸腔引流管，关闭腹腔及胸腔。

3 讨论

3.1 切口的选择 采用胸腹二切口，胸腹一次消毒铺巾，不作颈部切口。开胸探查肿瘤情况，判断能否切除，如胸腔广泛转移，肿瘤穿破相邻器官者关闭胸腔结束手术，如肿瘤局限，无广泛转移，则先分离食管，然后再将手术体位侧翻45°，切开腹腔分离结肠。该切口的选择有利于对肿瘤浸润程度的判断，有利于手术时胸腹联手配合操作，更具灵活性，比传统的三切口、二次消毒节省了时间。有学者提出先开腹分离结肠后再开胸［1］，虽然便于分离结肠，但对肿瘤浸润程度是否能切除无法及时判断。我们采用体位侧翻45°对于腹部术野显露并不比平卧位差，事实证明并不延长时间，而更有利于一手位于腹腔一手位于胸腔共同完成联手配合操作。

3.2 胸内原位食管床器械吻合闭合 移植结肠襻沿胸内原位食管床吻合更符合生理解剖，比胸骨后或胸骨前皮下行程更短，通道更宽。有效防止了因张力大、通道狭窄，而受拉、受压引起的坏死及吻合口瘘。吻合器、闭合器的应用，简化了手术操作，缩短了消化道重建时间，为二野淋巴结彻底清扫赢得了更多时间。食管结肠端侧吻合器双排交锁横向订合更巩固了肌层纵形走向横向订合的牢固性，避免了手工吻合纵形肌层走向纵向缝合的缺陷，减少了并发症的发生。

3.3 移植结肠襻的选择 至今移植结肠襻及其血供血管的选择没有统一的共识，有人提倡逆蠕动，有人提倡顺蠕动，有的选择左结肠动脉，有的选择中结肠动脉，有的选择右结肠动脉，但都是单动脉供血。我们通过改进采用右结肠动脉和中结肠动脉，双动脉供应移植结肠襻，也可以说是由肠系膜上动脉直接供血，不需切断分支血管。其特点是发自腹主动脉血流灌注更大。程邦昌［2］等学者提出左结肠动脉作为首选血供，因其血管变异小，中结肠动脉次之，右结肠动脉作为第三选择，因其变异大。作为单动脉血管供应，三者之中应该优先选择变异小的。但我们通过改进采用的保留右结肠动脉和中结肠动脉双动脉血供不受血管变异影响，仍然保持了结肠脾曲处边缘血管的完整性，故首选。由于降结肠与乙状结肠经充分游离后提拉幅度大，有了双动脉充足血供可切取足够长的降结肠上提至胸腔完成胸内吻合。避免了移植结肠段因张力大血供血管受拉弯曲成角而影响血运。术中采取试验性阻断肠系膜下动脉，观察降结肠边缘血管搏动及肠管颜色情况再切断上提。甚至当上提结肠长度不足时还可选择性切断远端中结肠动脉，让侧支循环供应远端肠管，但必须在双重动脉充足血供前提下试验性阻断远端血管，确认边缘血管搏动良好，肠管颜色红润，方可切断。事实证明以上方法是可行的，值得推广应用。由于左半结肠有了乙状结肠弯曲迂回的解剖特点，将部分降结肠及乙状结肠充分游离后提拉至中上腹与横结肠断端吻合，因无张力完全不用切断右结肠动脉。

我们采用左半横结肠和部分降结肠作逆蠕动重建消化道。有2例早期虽然出现逆蠕动引起反流呕吐现象，但经颈部迷走神经局麻封闭及出院环境因素改变后，逐渐适应，症状消失。健在者再无出现因逆蠕动引起的反流、口腔异味感、吞咽进食困难等并发症。Dantas［3］等学者对移植结肠襻进行功能观察试验，认为肠管的顺逆蠕动对远期影响不大，大部分时间移植结肠段并无收缩现象，食物团的通过主要依靠口腔吞咽和重力向下共同作用，随访结果与上述观点相同。

3.4 胃管、空场营养管留置方法的改进 延长胃肠减压时间;延慢进食时间是预防吻合口瘘发生的重要因素［4］。但传统的经鼻腔留置胃管、营养管对咽喉部刺激很大，加上要长达十多天的留置，患者很辛苦。我们通过改进采用经腹壁通过空场放置两管的方法，避免了胃管对咽喉部刺激带来的痛苦，又可低位向下充分引流，避免了负压瓶持续吸引、胃管反复摩擦胃结肠黏膜的刺激，减轻了水肿，有利于吻合口愈合。由于延慢进食，空肠营养管在禁食期间为营养的摄入水电解质的补充起了很大作用，减少了静脉肠外营养，节省了大量费用。经过术后随访，从腹壁通过空场放置两管确实比从鼻腔放置患者的舒服程度高，实践证明由于需要较长时间留置胃管和营养管，经腹壁通过空肠留置两管可以减轻患者的痛苦。

3.5 系统性胸腹二野淋巴结清扫 对于残胃食管癌患者，消化道的重建应尽量选择更符合生理解剖;更易成活、愈合;更简化;更熟练操作的方法，以缩短手术时间，为提高5年生存率，更重要的是应该系统性对胸腹二野淋巴结彻底清扫［5］，以取代既往单纯肿大淋巴结摘除术，提高疗效。

［1］ 陈其友，赵铭，吴清泉，钟胜，等.胸腹两切口横结肠代食管胸内机械吻合在残胃食管癌根治术中的应用.山东医药，2010，50(18):56-57.

［2］ 程邦昌，昌盛，黄杰，毛志福，王志维，等.结肠代食管术中结肠血管结构的研究 .中华医学杂志，2006，86(21):1453-1456.

［3］ DantasRO，Mamede RC.Motility of the transverse cobnused for esophageal replacement.JClinGastroenterol， 2002， 34(3):225-228.

［4］ 方文涛，陈文虎，范利民，等.食管癌切除术后不同重建途径吻合口瘘的原因及预防.中华胃肠外科杂志，2005，8(3):217-219.

［5］ 邵令方，高宗人，卫功铃，等.食管癌贲门癌的外利治疗.中华外利杂志，2001，39(1):44-46.