美罗华联合CHOP方案治疗复发性非霍奇金淋巴瘤的护理

朱玉婷

复发性非霍奇金淋巴瘤(NHL)再次治疗的缓解率低,缓解持续时间短[1]。我科对 17例复发性NHL实施美罗华联合CHOP方案化疗,近期疗效满意。现将美罗华不良反应的观察及护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月—2010年12月本院收治17例复发性NHL病人,其中男12例,女5例;年龄32岁～63岁,平均54岁;既往均接受过2个～7个疗程的化疗(以 CHOP方案为主,平均3个疗程);病理诊断均为 B细胞淋巴瘤,免疫组化CD20(+)～(++);结外边缘区 B细胞淋巴瘤8例,弥漫性大B细胞淋巴瘤5例,淋巴滤泡型3例,B小细胞型1例;按Ann Arbor分期方案重新分期,其中Ⅱ期 6例,Ⅲ期11例。病人均有可测量的病灶,体能状态(KPS评分)≥70分,已停止治疗时间≥3周;开始治疗前病人心电图、血常规、肝肾功能及骨髓检查均无异常;14例外周静脉植入中心静脉导管(PICC置管),3例锁骨下静脉置管。

1.2 治疗方案 美罗华375 mg/m2,缓慢静脉输注,第1天;CHOP方案:环磷酰胺(CTX)750 mg/m2,静脉输注,第2天;表柔比星(EPI)70 mg/m2或吡柔比星(THP)50 mg/m2,静脉输注,第2天;长春新碱(VCR)1.4 mg/m2,静脉输注,第 2天;醋酸泼尼松(PDN)100 mg,每天 1次,口服,第2天～第 6天。21 d为 1个疗程,共4个～6个疗程。

2 疗效和不良反应

根据WHO近期疗效评判标准,本组完全缓解10例,部分缓解7例。出现流感样症状,皮肤瘙痒、荨麻疹,消化道症状和骨髓抑制分别有6例、4例、3例和2例,未发生严重不良反应。

3 护理

3.1 心理护理 病人大多接受过多次治疗,肿瘤的复发让病人的心理负担更重,更加悲观恐惧。这就要求医护人员态度真诚,措施得当,有针对性与病人进行心理疏导、沟通与交流,让治疗成功的病人现身说法,以减轻或消除病人的恐惧心理。向病人讲解化疗方案中药物的用法、疗效及可能出现的不良反应,尤其是美罗华的主要药理作用、优点、使用方法,向其解释不良反应只是暂时的,通过预防干预,某些不良反应是可以克服的。同时寻求病人家属的情感和经济支持,增强病人信心,让病人以积极的心态配合化疗。

3.2 掌握药物的保存与使用原则 ①原液应储存在2℃～8℃冰箱内。配好的药液如不立即使用,可保存在冰箱(2℃～8℃)内24 h;②药物现配现用。美罗华不含防腐剂和抗菌药物,配药时应严格无菌操作。抽药前排尽注射器内空气,抽药后,将注射器的针头插入生理盐水液面以下,并缓缓注入。轻轻摇匀液体,严禁剧烈摇动,以免蛋白质分解影响药效。配制好的药液无颗粒或变色方可使用。输注时要严格控制输液速度,首次使用者前30 min应按50 mg/h的剂量输入,若无不适,60 min后,可30 min增加50 mg/h,直至最大速度为400 mg/h,输注时间应>3 h。再次使用时开始速度可为100 mg/h,30 min增加100 mg/h,直至最大速度400 mg/h。

3.3 用药前的护理干预 ①用药前30 min口服对乙酰氨基酚250 mg、异丙嗪25 mg,以减轻或预防美罗华所致的输注反应;类固醇类药物和止呕药物一般不推荐预防性使用,除非发生严重不良反应,因为类固醇类药物可以抑制免疫而影响美罗华对肿瘤细胞的杀伤力。②备好心电监护仪:特别是初次用药者,心电监测尤其重要。在给药最初30 min内15 min测1次体温、血压和心率,如无异常改为30 min 1次,直至给药完毕。③用药前行PICC置管或锁骨下静脉置管。美罗华价格昂贵,化疗药物对外周静脉刺激性大,最好不要选择外周静脉[2]。

3.4 不良反应的观察及护理

3.4.1 流感样症状护理 据文献报道,美罗华的不良反应主要为与输注相关的细胞因子释放综合征[3]。流感样症状多发生在首次用药时,主要表现为发热、寒战、头痛、关节痛、肌痛等。用药前注射抗过敏药物以及非甾体类消炎药物(如苯海拉明、百服宁);控制药物滴速,即可减少、缓解上述症状的发生。一旦体温升高,应密切观察体温变化,一般30 min监测1次。未超过38℃的病人不必作特殊处理,嘱多饮温开水,注意休息;38℃以上者给予物理降温或冰敷,持续不退热者可考虑使用退热栓或地塞米松。本组中有6例出现流感样症状,经治疗前宣教及积极的药物防治,均得到有效控制。

3.4.2 过敏反应护理 美罗华是一种人鼠嵌合单克隆抗体,含有异体蛋白成分,用药后可能会产生过敏反应。一般发生在输药后30 min～120 min内,表现为皮肤潮红、荨麻疹、瘙痒、皮肤苍白、血压下降、便意等,严重者可发生支气管痉挛、呼吸困难、喉头水肿。因此,对高敏体质,尤其有对鼠类蛋白或其他蛋白制剂过敏史者,不建议使用美罗华治疗。给药前30 min肌肉注射苯海拉明50 mg;严格控制输液速度,注意观察病人的血压及血氧饱和度的变化。一旦出现以上症状,应立即停止输注,改用生理盐水冲管,并通知医师,予以苯海拉明、地塞米松等处理,以缓解症状;若出现呼吸衰竭、心力衰竭时,可使用呼吸及心血管急救药物治疗。本组未发生严重的过敏反应,4例用药后出现皮肤瘙痒、荨麻疹,即予10%葡萄糖酸钙10 mL加50%葡萄糖20 mL静脉注射后缓解。

3.4.3 消化道反应护理 消化道反应在美罗华输注过程中比较少见,多为恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。轻者可教会病人采取自我应对方法,如深呼吸、听音乐等来分散注意力;给予饮食指导,少食多餐,多食用一些新鲜瓜果、蔬菜,勿食油腻、刺激性食物。严重者可给予止吐药,镇静药。本组仅3例出现轻度消化道症状,予以宣教及饮食调节后症状减轻。

3.4.4 骨髓抑制护理 每周查血常规1次或2次,遵医嘱使用升血象药物,并做好预防感染的护理。加强基础护理,保持口腔、皮肤清洁。保持室内通风,温湿度适宜,房间每日紫外线照射1 h。限制探视人数及次数,防止交叉感染。血小板低下者应注意防止出血,勿碰伤,减少活动。本组病人在使用美罗华后第2天在继续接受表柔比星等化疗时,有2例出现不同程度的骨髓抑制,通过有效的治疗及护理,均顺利度过骨髓抑制期。

3.4.5 心血管反应的护理 病人出现血压异常、心律失常等不良反应较少见,经对症处理均可好转。治疗前1 d嘱病人注意休息,充足睡眠,避免因精神紧张等因素导致血压升高。用药时,不要突然起身,以避免发生体位性低血压、晕厥等。持续心电监护,勤巡视病房,主动询问病人有无不适,注意病人血压及心率的变化。若出现血压异常,心律失常,立即停止输注,并通知医师,给予相应治疗。本组病人无一例出现心血管反应。

4 小结

美罗华联合CHOP方案是目前治疗复发性NHL的最有效方案之一。由于其独特的药理学特性,在用药时可能发生输注反应如畏冷、寒战、发热、低血压等,严重者可发生喉头水肿、呼吸困难等危及生命的并发症。因此要掌握美罗华的使用方法和药物副反应的相关知识,严格控制滴速,密切监测生命体征变化,及时发现和处理不良反应,以保障病人化疗的顺利进行。

[1] 徐志巧,刘培杰,高岭,等.美罗华联合OHOP治疗B细胞性非霍奇金淋巴瘤的临床研究[J].中华肿瘤防治杂志,2007,14(20):1589-1590.

[2] 黄春晖,孙守金,谢凤玲.放疗联合 CHOP(或类似方案)化疗治疗鼻腔非霍奇金淋巴瘤12例疗效观察[J].临床医药实践,2009,18(6B):1780-1781.

[3] Okur FV,Oguz A,Karadeniz C,et al.Refractoriness to rituximab monotherapy in a child with relapsed/refarctory Burkitt non-Hodgkin lymphoma[J].Pediatr Hematolcol,2006,23(1):25.