急性出血性脑卒中进展及与预后关系的前瞻性研究

杨伟民，滕军放，王月玲

(1郑州大学第一附属医院，郑州 450052;2山东大学附属省立医院)

脑卒中是导致人类死亡的第二大原因和成人致残的主要原因［1，2］，脑出血性脑卒中占10% ～15%，其中20% ～40%可出现神经功能进展，且预后不良［3］。目前有关脑出血后神经功能进展机制的相关研究较少。2008年10月～2009年12月，我们共收治259例急性出血性脑卒中患者，现参照目前国际普遍认可的欧洲进展性卒中研究组制定的相关标准［4］对其中237例(91.4%)资料完整者的病情进展及预后情况进行分析，旨在为临床早期干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的237例急性出血性脑卒中患者，男134例，女103例;年龄28～97(61.67±12.44)岁。纳入标准:符合出血性脑卒中诊断标准，发病至入院并接受评价时间≤24 h。排除标准:①脑外伤引起的脑出血;②凝血功能异常引起的脑出血;③动脉瘤、动静脉畸形或脑肿瘤等引起的需外科治疗的脑出血;④符合进展性卒中的诊断标准，但临床资料部分缺失患者;⑤有意识障碍或存在严重合并症而不能完成检查及神经功能评定的患者。

1.2 资料收集及进展性脑卒中诊断 ①资料收集:均完成标准脑卒中入院登记表，包括一般情况、既往史、临床体征、入院日Glasgow(GCS)评分、斯堪的纳维亚卒中量表(SSS)和美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评分，发病72 h内再次行SSS评分，实验室、影像学检查及特殊检查结果，治疗药物及出院诊断;收集影响卒中进展与预后的相关危险因素包括性别、年龄、发病至入院时间、有无头痛、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、房颤史、心肌梗死/冠心病史、脑卒中史、吸烟史、饮酒史、神经功能缺损严重程度(NIHSS评分0～10分为轻度，11～20分为中度，＞20分为重度)、意识状态、发热、高血压、红细胞压积增高、高纤维蛋白原、高血糖、高血脂、动脉狭窄、血肿扩大、脑卒中并发症等。②进展性卒中判定:采用欧洲进展性卒中研究组制定的标准:患者发病72 h内和入院时SSS评分相比在意识水平、上下肢运动、眼球运动中，任何1项有≥2分的加重和(或)在言语功能中有≥3分的加重或死亡［4］。

1.3 主要预后指标随访 分别在发病后3、6个月采用电话、信件、家访或门诊复诊等方式随访主要预后指标，包括死亡及死亡/残疾，前者包括死亡时间和死因;残疾定义为日常生活依赖他人，即改良Rankin Scale量表(mRS)评分≥3分;死亡/残疾定义为死亡和残疾病例数之和。了解患者在各时点的死亡、残疾情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件包进行统计学处理。各相关因素分析采用单因素χ2检验，有统计学意义危险因素的分析采用Logistic多因素回归，检验水准α =0.05。

2 结果

2.1 卒中进展情况及预后随访 237例出血性卒中患者中75例(31.6%)诊断为进展性脑卒中。截至2010年6月30日，分别有229例及228例完成3、6个月随访，其预后见表1。

2.2 影响预后的单因素分析 ①与3个月死亡有关的危险因素:包括卒中进展、年龄、间隔时间、糖尿病史、发热、头痛、高血糖、血肿扩大、并发症、基底节部位出血、脑干出血、昏迷量表评分、神经功能缺损评分(P＜0.05);②与3个月死亡/残疾有关的危险因素:包括卒中进展、年龄、发病至入院间隔时间、脑卒中史、发热、头痛、高血糖、血肿扩大、并发症、大脑部位出血、脑干出血、昏迷量表评分、神经功缺损评分(P＜0.05);③与6个月死亡有关的危险因素:包括卒中进展、年龄、发病至入院时间、糖尿病史、发热、头痛、高血压、高血糖、低纤维蛋白原、血肿扩大、并发症、基底节出血、脑干出血、昏迷量表评分、神经功能缺损(P＜0.05);④与6个月死亡/残疾有关的危险因素:包括卒中进展、年龄、发病至入院时间、脑卒中病史、发热、头痛、高血糖、血肿扩大、并发症、大脑部位出血、脑干出血、昏迷量表评分、神经功能缺损评分(P ＜0.05)。

2.3 影响预后的多因素分析 影响3、6个月死亡及死亡/残疾的独立危险因素见表2。

表1 进展性卒中与非进展性卒中预后的比较［例(%)］

表2 影响卒中预后危险因素的多因素分析

3 讨论

卒中发病后数小时内出现神经功能缺损进展并不少见，可导致病死率增高［5］。以往由于缺乏标准化评估方法，对进展性卒中的长期及大样本研究受到阻碍。本研究基于脑卒中登记项目的资料，采用前瞻性、大样本的研究方法;对进展性卒中的判定采用国际上普遍认可的诊断标准，对其危险因素进行了单因素和多因素分析;对纳入患者进行了长期随访，采用终点指标死亡和死亡/残疾对患者进行预后分析，从而保证了研究的一致性、提高了资料的可靠性及研究质量。

本研究显示，卒中进展者3、6个月死亡、死亡/残疾发生率均显著高于非进展者，Logistic多因素分析显示卒中进展是3、6个月死亡、死亡/残疾的独立危险因素，与 Leira 等［3］和 Birschel等［4］研究结果一致。提示卒中进展是导致预后不良的主要危险因素。本资料还显示，血肿扩大是3、6个月死亡的独立危险因素，神经功能缺损程度是3、6个月死亡/残疾的独立危险因素，发病至入院时间是3个月死亡、6个月死亡/残疾的独立危险因素，糖尿病史、饮酒史及并发症分别为6个月死亡、死亡/残疾的独立危险因素。上述研究结果的可能机制:①卒中进展使病情加重，导致预后不良［4，6］;血肿扩大，血肿周围水肿形成与发展和组织损伤可对脑出血长期预后产生影响［7］;神经功能缺损重者临床治疗过程中易出现并发症，导致日常生活功能下降、预后不良［6］;影像学动态监测发现许多高血压脑出血患者急性期内仍存在活动性出血，故发病至入院时间越短、首次CT检查距起病时间越短者病情越不稳定，进行性出血可能性也越大，故早期行CT检查并不增加血肿扩大风险，但首次CT检查时间过早可使部分患者在复查前已出现血肿扩大而贻误最佳抢救时机，导致预后不良［8］。②糖尿病作为出血性卒中预后不良危险因素的机理尚不明确，可能为高血糖加重乳酸中毒、促进氧自由基产生、抑制内皮细胞合成DNA、损害内皮屏障，进而导致脑血管脆性增加、出血量增加;还可使出血周围缺血脑组织无氧酵解增加，导致能量代谢受损，加重出血周围受压组织细胞酸中毒和局部脑组织水肿、坏死，从而使受压组织转化为不可逆损伤［9］。③过量饮酒及由此引起的凝血系统功能障碍在脑出血发生及血肿扩大中起一定作用，可导致预后不良［10］;出现并发症的患者机体整体状况差，可影响预后。值得注意的是，本研究存在以下局限性:基于医院的单中心研究存在就诊偏倚;部分入院时病情危重需外科手术治疗者或短时间内自动出院者未纳入研究范围，不能准确提供进展性出血性脑卒中的构成比;时间所限，本研究尚未完成1 a随访。故目前本研究结果有待今后进一步证实。

综上所述，急性出血性脑卒中患者中约有30%可出现病情进展，卒中进展是预后不良的独立危险因素。

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