老老年高血压的特殊性及诊疗新进展

翟小菊(综述)，惠学志(审校)

(1.河南大学医学院，河南开封475002;2.河南大学第一附属医院心内科，河南 开封475002)

随着社会和卫生事业的发展，人类寿命延长，80岁及以上的高龄老人是增长速度最快的一个群体，年平均增长速度可达4.56%。到2020年，我国老年人口将达到2.48亿，其中，80岁及以上老年人口将达到3078万，占老年总人口的12.4%，其高血压的发病率、致残率、病死率均较高［1］。因此，迫切需要社会关注这个健康问题非常严重，治疗、研究却十分不足的庞大群体。

1 老老年高血压的定义

2007年心脏病学会与欧洲高血压学会(ESC/ESH)的高血压指南，指出老老年高血压的诊断标准:①年龄≥80岁;②血压持续或3次非同日测量结果为:收缩压≥140 mm Hg，和(或)舒张压≥90 mm Hg;③单纯收缩期高血压诊断标准为收缩压≥140 mm Hg及舒张压≥90 mm Hg。

2 老老年高血压特殊的临床表现

2.1 脉压大和单纯收缩期高血压患病率高 随着年龄的增加，大动脉弹性变差，血管硬度增高，失去了收缩期对血压的缓冲作用和弹性储器血管的功能，使收缩压较高，脉压更大，单纯收缩期高血压所占比例达60%以上。刘振东等［2］分析了80岁以上老年高血压患者动态血压特点，显示老年组与老老年组均以收缩压增高为主，舒张压过低的收缩期高血压是老老年高血压的主要临床特点［3］。

2.2 血压波动大 老老年高血压患者由于压力感受器调节血压敏感性减退，动脉壁硬度增加，顺应性下降，造成季节、昼夜和体位变化时血压波动较大。昼夜波动较明显，易出现夜间血压下降不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性均显著增加。还容易发生直立性低血压［测患者平卧10 min血压和站立3 min后血压，站立后血压值低于平卧位血压值，收缩压相差＞20 mm Hg和(或)舒张压相差＞10 mm Hg］。直立性低血压合并卧位高血压是老老年高血压常见的临床类型。晨峰高血压现象更明显:晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升，在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平。

2.3 易发生假性高血压 即袖带测压法测得的血压值高于经动脉穿刺直接测得的血压值［4］，其原因与动脉硬化有关，由于肱动脉过度硬化，难以被气囊压迫，使听诊法测得的血压明显高于直接法测得值。

2.4 并发症及合并症多 长期持久血压升高还容易引起高血压性心脏病、心力衰竭、肾衰竭，可加重外周血管疾病、脑卒中、心律失常、糖尿病、高脂血症、阿尔茨海默病等［5，6］的病情进展。

3 老老年高血压降压治疗的重要性

2007年欧洲高血压防治指南指出［7］，已接受降压治疗且耐受良好的老老年高血压患者没有任何理由停用降压药。新近发表的高龄高血压试验(HYVET)［8］是国际多中心的循证医学研究，观察了欧洲、北非、中国3845例年龄在80～105岁的患者，其收缩压介于160～200 mm Hg。该试验结果证实:接受降压治疗(吲哒帕胺缓释片+培哚普利)的患者发生死亡、脑卒中、致死性卒中、心力衰竭以及心血管事件的危险分别比安慰剂组降低2l%、30%、39%、64%和34%。HYVET研究及后继的开放标签延长研究显示，老老年高血压患者积极降压治疗1年可以降低脑卒中和心力衰竭的风险。两组总病死率和心血管疾病病死率的差异进一步强调了早期治疗的重要性，为80岁以上老年高血压患者进行降压治疗提供了循证依据。

欧洲收缩期高血压研究，老年收缩期高血压研究和中国收缩期高血压研究三大规模的临床试验明确提出，对于老年高血压患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素［9］。JNC 7指出:脉压增加与心血管疾病发生密切相关，可以作为一个独立的风险预测因子，治疗中脉压每增加10 mm Hg，在卒中方面可增加24%的风险，在心力衰竭方面可增加32%的风险［10］。ESH/ESC2007指南也特别提出对于＞55岁的患者，只有降低脉压，才能有效减少心脑血管事件的发生［7］。但对老年人伴有严重颈动脉狭窄(70%以上)和心绞痛发作的患者应谨慎或缓慢降压，避免降压过快过低造成头晕、乏力、视物模糊和反射性心跳加速、昏厥，甚至引起脑梗死或诱发心绞痛发作［7］。舒张压的治疗在老老年高血压中也有非常重要的作用，上述三大规模的临床试验提示，当收缩压维持在160 mm Hg时，舒张压过低(＜75 mm Hg)的患者两年间的心血管事件发生率比舒张压高(＞95 mm Hg)者增高 12%。INVEST 研究［11］也发现舒张压太低与冠心病相关。当舒张压在80～90 mm Hg时，心肌梗死发生率只有8%;当舒张压＜60 mm Hg时，心肌梗死发生率高达32%。因此，老老年高血压的治疗既要重视收缩压和脉压的控制，也不能忽视舒张压的变化，在保证舒张压不低于65 mm Hg的情况下，尽可能地降低收缩压。

4 老老年人高血压降压的标准

WHO、JNC 7和中国的高血压指南中，都未单独列出老老年高血压的干预治疗及需降低的血压标准。2005年《中国高血压防治指南》推荐收缩压降至目标水平为150 mm Hg，并在不影响脉压的情况下，争取尽可能降到140 mm Hg以下，而舒张压则降至70 mm Hg为宜，同时尽可能保持脉压不要过高，能维持 ＜ 50 mm Hg 比较理想。SCOPE［12］、HYVET［8］、INVEST 3个研究结果，对于≥80岁高龄高血压患者，降压过程中舒张压不得＜70 mm Hg，收缩压也不可太低，以140～160 mm Hg为宜。老老年高血压研究的临床试验多采用血压≥160/90 mm Hg作为干预治疗的起点。2008年4月公布的HYVET研究［6］是国际第一个证实对80岁以上高龄高血压患者进行降压治疗，不但明显减少卒中，而且显著降低总病死率的大规模随机临床试验，HYVET试验的治疗起点是收缩压＞160 mm Hg，目标血压值为＜150/90 mm Hg，比较贴近实际。但与当前指南［7］中 ＜140/90 mm Hg(若伴糖尿病则＜130/80 mm Hg)的要求不尽相同。对于高龄老年高血压患者进一步降压是否可行和有益，尚待研究。

5 老老年高血压的降压药物选择

老老年人降压要遵循以下原则:①坚持个体化原则;②联合用药，减少药物用量和不良反应;③要尽量选用长效药物，平稳降压;④用药要从小剂量开始，缓慢降压，应在1～2个月或更长时间使血压降到正常;⑤降压过程中要注意监测血压的变化，防止血压过低。

5.1 利尿剂的应用 ALLHAT等［13］大规模临床试验充分肯定了利尿剂在抗高血压治疗中的重要地位。研究显示［9］，对老老年单纯收缩期高血压，低剂量利尿剂，特别是以噻嗪类利尿剂为基础的治疗组与安慰剂组相比可降低36%的致命性和非致命性卒中的发生率，各种原因的死亡危险减少13%，主要是心血管事件下降32%，同时有助于缓解水钠潴留，降低心脏负担。PROGRESS［14］和 ADVANCE［15］研究证实吲达帕胺可减少卒中再发，并改善糖尿病高血压患者的预后，HYVET研究结果强化了吲达帕胺缓释片治疗老年高血压的重要地位。该药具有噻嗪类利尿和类似钙拮抗剂舒张血管的双重作用，对老老年高血压患者可以24 h平稳降压。但利尿剂服用过程中要防止电解质紊乱和尿酸过高，痛风患者慎用。

5.2 钙离子通道阻断剂 特别适用于高龄老年高血压患者，安全有效，中国收缩期高血压研究试验中，选取2394例老年单纯收缩期高血压患者以钙离子通道阻断剂治疗，结果显示较安慰剂组脑卒中病死率减少58%，心血管病死率降低了39%，所有致死与非致死性心血管事件降低了49%。钙离子通道阻断剂在有效阻止脑血管疾病方面优于其他降压药，钙离子通道阻断剂可直接扩张冠状动脉血管，对合并变异性心绞痛者效果较好，长效钙离子拮抗剂氨氯地平与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类缬沙坦联合治疗具有更好的降压效果，而且耐受性良好，与单药组和安慰剂组相比，不良反应事件发生率 ＜0.3%［16］。SELECT［17］、SOLACE［18］研究均证实，钙离子通道阻断剂与血管紧张素转换酶抑制剂联合治疗不仅可协同降压，而且能改善内皮功能，有抗动脉粥样硬化、抗氧化应激作用，逆转血管的结构及功能的异常，降低心脑血管疾病的患病率及病死率，而且两者联合应用，血管紧张素转换酶抑制剂可减轻钙离子通道阻断剂引起的外周水肿，提高患者对治疗的耐受性。

5.3 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂为高血压合并心力衰竭、糖尿病肾脏或糖尿病高血压的首选用药，这两类药都可以增加机体对胰岛素的敏感性，改善糖代谢紊乱，延缓糖尿病肾病以及减少糖尿病心血管病等并发症的发生，还有利于糖尿病眼部并发症及周围神经病的治疗，血管紧张素转换酶抑制剂可逆转高血压引起的心肌重构，是伴有左心室肥厚者的首选，可预防充血性心力衰竭。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在降蛋白尿和预防心房纤颤方面还具有突出的优势［10］，而且在老年人群中具有良好的耐受性，较少有低血压发生。SCOPE研究［12］结果证实，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类降压药物与利尿剂相比，其降压作用无显著性差异，但血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物组致死性和非致死性脑卒中危险下降42%，长期使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(坎地沙坦西酯)可以延缓阿尔茨海默病的进展，并且可抑制肾小球对尿酸的重吸收，使尿酸的排泄增加，降低血尿酸水平，可用于伴高尿酸血症或痛风患者。

5.4 β受体阻断剂 老年人心脏传导系统退行性改变，高龄老年人使用β受体阻滞剂的敏感性增加，须从小剂量开始，逐渐加量。对心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞及哮喘患者禁用。糖尿病患者因可掩盖低血糖症状，故需慎用。但适用于循环动力亢进伴有冠心病的高龄老年高血压患者，与利尿剂、钙离子通道阻断剂联合应用效果更佳。大量资料［19］已肯定β受体阻断剂在降压和降低心血管事件方面的效果。β受体阻断剂可明显改善老年患者左心室的收缩、舒张功能，可与血管紧张素转换酶抑制剂、襻利尿剂联合治疗心力衰竭患者，一项第三代β受体阻滞剂治疗老老年高血压伴心力衰竭的临床研究［20］显示，卡维地洛能明显改善心力衰竭患者心脏的收缩和舒张功能及血流动力学变化，逆转左心室肥厚，能明显增加左心室射血分数，明显降低左心室壁厚度及左心室重量指数，改善患者预后，在降压的同时提高患者的运动量和生活质量。

5.5 他汀类药物 通过改善血管内皮细胞功能，提高其对舒血管物质的敏感性，减少巨噬细胞和泡沫细胞的形成，使动脉粥样硬化斑块逐渐缩小，改善血管弹性，降低管壁僵硬度和减小脉压，但降压幅度小并需要较长时间才能显示出效果，适用于高血压伴高脂血症者，可与钙离子通道阻断剂联合治疗。他汀类药物还可以减少高血压患者房颤的发生率。

5.6 硝酸酯类药物 王兴德等［21］报道口服硝酸酯类药物可选择性地扩张大动脉和冠状动脉，降低心脏后负荷，改善大动脉弹性，使动脉顺应性增加，能降低收缩压，对舒张压影响不大，适合单纯收缩期高血压伴有冠心病、心绞痛的患者，可增加舒张期的冠状动脉血液供应，改善心脏功能。

6 老老年高血压治疗现状和未来的发展方向

目前人们对老老年高血压的危害没有足够的认识，现有的抗高血压药物及临床治疗方案仍不能很满意地控制老老年患者的高血压。因此，社会应积极关注老老年高血压患者，提高老老年高血压患者的知晓率、治疗率、控制率，积极寻找更多的临床循证医学证据，确定老老年高血压的降压标准，寻找新的治疗策略，开发更好的降压药物，不断提高治疗水平，为国际高血压防治指南的修改提供有力证据。

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