女性腺性膀胱炎合并膀胱颈梗阻的微创诊疗

钱 余 丁志清 江 河 曹 伟

(上海市控江医院泌尿外科，上海市 200093)

女性腺性膀胱炎合并膀胱颈梗阻的微创诊疗

钱 余 丁志清 江 河 曹 伟*

(上海市控江医院泌尿外科，上海市 200093)

目的评价女性腺性膀胱炎合并膀胱颈梗阻的微创诊疗效果。方法对经膀胱镜检查确诊的48例女性腺性膀胱炎合并膀胱颈梗阻患者行经尿道电切术，对其中11例合并尿道口处女膜伞畸形或处女膜融合者作成形术，对7例膀胱内广泛腺性病变患者术后以吡柔比星灌注。所有病例术后采取短期抗炎和α受体阻滞剂口服治疗，25例绝经患者补充小剂量雌激素治疗。治疗前和治疗后12周各作视觉模拟评分(VAS)评分一次。结果48例患者均得到3个月以上随访，其中29例(60.4%)疗效显著，12例(25.0%)中等，7例(14.6%)疗效差或无效，对其中6例再做膀胱镜检查提示腺性膀胱炎复发，但复发的范围和密度较术前减少。结论对女性腺性膀胱炎合并膀胱颈梗阻患者，膀胱镜检查可提示诊断及诊断术后复发，经尿道电切病变腺体及膀胱颈部电切解除梗阻疗效满意。

腺性膀胱炎;膀胱颈梗阻;经尿道电切术;视觉模拟评分(VAS)

女性腺性膀胱炎合并膀胱颈梗阻，根据临床表现及常规检查难以明确诊断，常误诊为膀胱过度活动症(OAB)。我院从2009年1月至2011年12月通过膀胱镜检查，明确为女性腺性膀胱炎合并膀胱颈梗阻48例，采用经尿道电切治疗，结合口服α受体阻滞剂、补充小剂量雌激素及膀胱灌注吡柔比星等治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者48例，年龄42～78岁，平均年龄58岁。病程约8个月至12年。临床表现以尿频、尿急等OAB症状及不同程度尿意不尽、排尿不畅、夜尿增多等下尿路梗阻症状(LUTS)为主，其中19例有尿痛不适，13例有耻骨上区胀痛不适，9例伴腰酸，无肉眼血尿。9例合并尿道肉阜、4例合并尿道外口赘生物，11例合并尿道口处女膜伞畸形或处女膜融合。10例尿白细胞计数2+/HP，行中段尿细菌培养均为阴性，15例尿红细胞1～2+/HP。B超检查:双肾无异常，双侧输尿管未见扩张，9例提示膀胱壁稍增厚，膀胱残余尿量平均17 mL，9例患者行CT检查均提示双侧泌尿系未见异常。

1.2 膀胱镜下表现 膀胱颈口形态发生改变，以膀胱颈后唇明显抬高、隆起似堤坝状为主35例，膀胱颈肥厚、硬化13例，其中膀胱颈口环形狭窄7例，11例病人可见后尿道有慢性炎症改变。膀胱腺性炎症病变主要集中在膀胱三角区、膀胱颈周围，少许散在尿道内口，外观呈乳头或绒毛状型、半球形或山丘样、透明囊泡、砂粒样或结节样(见图1)。绒毛状26例，砂粒样或结节样17例，乳头瘤样病变16例，指状突起11例，位于膀胱三角区29例，位于颈部22例。三角区及颈部均累及有14例，7例累及膀胱两侧壁至全膀胱。6例膀胱小梁明显增粗，膀胱内出现假性憩室，以上病例全部经病理检查证实为腺性膀胱炎。

图1 膀胱镜下腺性膀胱炎典型表现

1.3 治疗 所有病人在腰麻下先行膀胱内腺性黏膜电切术，并电灼至正常黏膜0.5 cm范围。再行膀胱颈电切术，电切膀胱颈后唇5～7点组织，深达环肌层。电切结束要求颈口充分敞开，膀胱三角区与后尿道成一平面。对其中9例合并尿道肉阜、4例合并尿道外口赘生物行切除，11例合并尿道口处女膜伞畸形或处女膜融合作成形术。术后留置三腔导尿管3～5 d。对7例膀胱内广泛膀胱炎腺性病变患者术后l周开始以吡柔比星20～40 mg加灭菌注射水40 mL灌注，1次/周，共8次，以后改为1次/月，共8次。所有术后病例采取短期抗炎和α受体阻滞剂(哈乐、坦洛新胶囊)口服，25例绝经患者口服小剂量雌激素或外用倍美力软膏。

1.4 疗效评价标准 疗效评估采用VAS:尿频、尿急、尿意不尽及排尿不畅各为0～10分，0分为无症状，10分为患者想象的最严重症状，由患者在治疗前后自我进行症状评分，治疗结果分级，治愈:症状完全消失或症状总分减少90%;好转:症状明显好转或症状总分减少50% ～89%;疗效差或无效:症状无明显改善或症状总分减少49以下。临床有效率为治愈+好转的百分比。

2 结果

2.1 治疗效果 患者手术时间10～40 min，平均18 min，术后留置导尿管3～5 d，平均3.5 d，平均住院时间 5.5 d，拔除尿管后均有不同程度的排尿改善，尿线粗大，排尿顺畅。1例患者术后2年内复发3次，经3次手术及辅以抗炎、雌激素治疗后治愈，其他5例复发病例均再次手术后好转，无尿瘘及尿失禁并发症。

2.2 随访 48例患者术后均获得3个月以上随访，每例患者均作严格VAS评分，结合症状改善情况判断疗效。以7例膀胱内广泛腺性变作为重度组，余轻度组列表如下，统计膀胱腺性变轻度患者有效率高达到90.2%，而膀胱广泛腺性变患者有效率低，仅达到57.1%，总有效率为85.4%;7例疗效不佳患者，做膀胱镜检查提示复发。详见表1。

表1 48例女性腺性膀胱炎合并膀胱颈梗阻治疗结果

3 讨论

3.1 膀胱镜检查对诊断腺性膀胱炎合并膀胱颈部梗阻的意义 本组48例开始均以OAB治疗［1］，疗效不佳后改作膀胱镜检查而诊断。本组病人膀胱镜下表现多种多样:膀胱颈部梗阻表现为膀胱颈部后唇抬高呈堤坎状改变;或为颈部肥厚、硬化呈环状狭窄;腺性膀胱炎表现为膀胱三角区、膀胱颈部、后尿道甚至全膀胱出现半球形或山丘样透明滤泡样水肿、砂粒样或结节样增生;或出现绒毛状、豆芽样、指状增生凸起、乳头瘤样病变、囊泡或滤泡，经病理组织活检为Brums巢而予以确诊［2］。我们认为膀胱镜检查可以直接观察尿道、膀胱颈形态、膀胱颈收缩情况、判断其病因和病情及膀胱内的病变情况，病情需要时还可以直接切取病变组织，对日后的手术方式及术后综合治疗、随访观察均有直接的指导意义。这里需要强调的是在后尿道、膀胱颈部12点及两侧往往出现大量豆芽样、绒毛状或指状凸起容易漏诊，需要引起重视。

3.2 女性腺性膀胱炎与膀胱颈梗阻、慢性感染及雌激素的关系 本组病例中合并尿道肉阜9例、尿道外口赘生物4例、处女膜伞畸形或处女膜融合11例，在电切术同时我们一并处理，因为尿道外口赘生物、尿道肉阜、处女膜伞畸形或处女膜融合都会诱发女性反复尿路感染发生［3］。更年期女性雌激素开始减少甚至缺乏，尿道黏膜上皮变薄，黏膜下组织萎缩硬化，血管床减少，膀胱颈周围致密弹力纤维组织及围绕尿道和膀胱颈的腺体和导管也变薄。其次，雌激素的缺乏促使膀胱平滑肌对神经刺激应答性下降，导致膀胱稳定性降低，加之老年人膀胱容量的减少，排尿速度的减慢、残余尿量的增多，并出现不能克制的收缩，进一步导致女性尿路免疫下降，最后加上女性尿道短而直，故使女性更易发生尿路感染［4］。由于长期反复慢性炎症的刺激，导致膀胱颈部纤维组织增生，膀胱颈部平滑肌排列出现紊乱、增生及肥厚，引起膀胱颈部梗阻。尿路感染、尿液有毒代谢产物残留及膀胱颈部梗阻等理化因素综合在一起刺激膀胱上皮化生演变为腺性膀胱炎［5］。本组病例表现为膀胱颈梗阻和腺性膀胱炎同时存在，我们认为与雌激素失衡、慢性感染长期刺激所致，临床上膀胱颈梗阻与腺性膀胱炎互为因果，互相加重:雌激素下降、膀胱内慢性炎症及理化因素刺激诱发膀胱颈梗阻和腺性膀胱炎发生，膀胱颈部梗阻加重了感染的发生，而长期的炎症反应则进一步加重膀胱黏膜腺性病变。

3.3 经尿道电切及术后的综合治疗 本组病人均行病变腺性黏膜电切+经尿道膀胱颈梗阻电切。电切膀胱颈部时我们要求消除膀胱出口处堤坝状梗阻，使尿道内口后壁与膀胱三角区位于同一水平，以求达到最佳手术效果［6］。术后抗菌治疗一周防止继发感染，口服α受体阻滞剂(哈乐、坦洛新)改善排尿症状。对绝经后女性患者，我们采取小剂量雌激素口服或外用倍美力软膏治疗改善尿路免疫力［7，8］。腺性膀胱炎术后是否行膀胱药物灌注治疗目前争议较大，本组腺性病变轻度患者均未进行膀胱药物灌注，术后随访仅4例复发，余37例疗效好。我们认为在消除膀胱颈梗阻和尿道口易感因素后，腺性膀胱炎经过电切处理，一般不会复发，故无需进行膀胱灌注化疗，这与Touffahi等［9］报道一致。至于本组7例严重腺性膀胱炎，即使术后做药物灌注仍有3例复发，表明疗效欠佳，考虑患者可能存在其他原因，如膀胱动力因素如不稳定膀胱等，故还有待进一步研究寻找新的治疗方法。

3.4 视觉模拟评分法判断疗效［10～12］VAS最早是用来评价疼痛量化指标，由于女性腺性膀胱炎合并膀胱颈梗阻临床表现均有不同程度尿频、尿急、尿意不尽及排尿梗阻等症状，故我们以VAS来判断疗效及预后。本组病例术前及术后12周各进行一次VAS评分，实践中患者容易接受，简单可行，通过临床症状改善结合VAS判断疗效，本组总有效率达到了85.4%，疗效肯定。

综上所述，腺性膀胱炎合并膀胱颈部梗阻的治疗首先是电切增生病变腺体，再对膀胱颈部电切，解除膀胱出口梗阻;对绝经后女性患者补充小剂量雌激素治疗是有效的;对膀胱内病变范围广的腺性膀胱炎术后要结合药物灌注治疗，并定期复查膀胱镜，一旦复发，可再次电切治疗。

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Minimally invasive diagnosis and therapy of female glandular cystitis combined with bladder neck obstruction

QIAN Yu，DING Zhi-qing，JIANG He，CAO Wei(Department of Urology，Kongjiang Hospital of Shanghai，Shanghai 200093，China)

ObjectiveTo elevate effect of minimally invasive diagnosis and therapy of female glandular cystitis combined with bladder neck obstruction.Methods48 female cases of diagnosed cystitis glandularis with bladder neck obstruction by cystoscopy were performed with transurethral electrical resection.Among them，11 cases complicated with urethral orifice and hymenal fimbria deformation were performed with additional shaping operation，and 7 complicated with widespread adrenal disease inside bladder were instilled with pirarubicin.All patients

treatment of short time anti-inflammation and oral α-blocker，and menopause patients received complementary small dose of estrin.Visual Analogue Scale(VAS)was observed before and after a 12-weeks treatment.ResultsDuring the 12-weeks of follow-up，29 patients(60.4%)were cured，12 patients(25.0%)improved，and 7 patients(14.6%)unimproved，the effective rate was 85.4% .6 patients were indicated recurrent glandular cystitis by cystoscopy，but with less scope and density.Conclusions Cystitis glandularis with the neck obstruction of urinary bladder in female can be diagnosed by cystoscope.Transurethral resection is efective for treating it.

Glandular cystitis;Urinary bladder neck obstruction;Transurethral electrotomy;Visual analogue scale

R 694

A

1673-6575(2012)05-0475-04

钱余(1969～)，男，本科，副主任医师，研究方向:泌尿科腔内微创治疗

*通讯作者

2012-05-20

2012-07-11)