血压变异性与靶器官损害研究进展

李宏伟，李海涛，于海艳，李素新

血压变异性(blood pressure variability，BPV)是近年来高血压研究的一项热点。研究表明，BPV可用于评价自主神经系统功能状态、预测心脑血管事件及预后判断，也可用于评价抗高血压药物的疗效。近年来，BPV作为一项高血压无创监测指标与靶器官损害之间的关系受到广泛关注。

1 血压变异性的概念

血压变异性又称血压波动性，是指一定时间内血压波动的程度［1］。血压变异性是体内神经内分泌动态调节平衡的结果，一般采用一段时间内血压的标准差作为其量化指标。如通过计算24 h内每半小时血压平均值(共48个血压值)的标准差，即每半小时间的血压变异，来表示血压变异性的大小。

血压变异性按观察时间分类可分为瞬时变异(心动周期间变异)、短时变异和长期变异［2］;按原因分类可分为生理变异、病理变异和药物所致的血压变异。由于观察目的和研究方法不同，目前衍生出个体间血压变异性［3］(用以评价同一随访时点、组内不同观察对象之间的血压变异性)、随诊间血压变异性［4］(用以评价同一患者在整个随访期间的血压变异性)等。

2 靶器官功能损害过程中血压变异性变化

近年有研究显示慢性心衰患者的血压变异性显著增高，并伴有内皮损害、血小板和凝血及纤溶系统的激活，并且血压变异性越大，内皮损害和血小板激活越显著［5］。老年患者左室肥厚(LVH)与脉压水平有明显相关性，老年单纯收缩期高血压合并左心室肥厚患者中，24 h、白天、夜间的收缩压血压变异及舒张压血压变异均显著增大，其中收缩压血压变异大于舒张压血压变异。曾荣等［6］研究显示，平均收缩压、24 h收缩压负荷和24 h收缩压变异性增加是LVH的预测因素。但也有研究认为24 h血压变异系数降低是导致左室肥厚的重要因素。因此，24 h收缩压负荷大于50%和(或)收缩压和舒张压的夜间下降率均小于10%的患者，应进一步检查排除左心室肥厚的存在。

研究表明左心室肥厚、无症状的脑血管疾病、微量白蛋白尿和肾功能损害的进展，在夜间血压下降幅度减小或消失的个体中比正常的血压昼夜节律的个体严重［7］。在日本的一项研究中，对有症状的腔隙性脑梗塞的患者进行24 h动态血压监测，平均随访3.2年，在随访中有脑血管意外发生的一组比没有发生脑血管意外组的夜间动态血压下降程度减小。

3 血压变异性对靶器官功能变化的影响

3.1血压变异性与心力衰竭由于体内神经体液因子激活，心力衰竭早期表现为一定程度的血压上升、心率加快，但随着心脏功能不断恶化，心排血量逐渐下降，会出现低血压;心力衰竭晚期的患者血压波动更大，更易发生低血压，导致靶器官的灌注不足，但目前尚不明确怎样的血压水平才能导致靶器官的灌注不足。自主神经功能严重受损是高血压合并心力衰竭患者血压波动较大的原因之一，此时人体应激状态反应降低，导致心脏收缩和舒张功能调节不良和心电不稳定，从而诱发心律失常，而心律失常是心力衰竭发生的常见诱因。因此，监测心力衰竭患者动态血压变化对评估预后及调整治疗方案具有重要价值［8］。此外，血压变异性低的心力衰竭患者死亡率增高，研究显示平均动脉压不高于90 mm Hg的慢性心力衰竭患者生存率显著降低［9-10］。

3.2血压变异性与左心室肥厚人体血压调节机制使得血压随着生理状况和环境条件变化，波动在一个正常范围内。正常人夜间血压较日间低，而严重植物神经功能障碍和有明显动脉粥样硬化的老年患者，夜间血压明显升高，这种非杓型血压曲线的变化，使得血压的正常生理调节消失，心脏长期处于高后负荷，造成左心室肥厚［11］。此外，收缩压变异度、收缩压负荷值与左室肥厚密切相关，而舒张压、舒张压变异度、舒张压负荷值与左室肥厚无相关性［12］。但也有其他观点:高血压患者左室肥厚是平均血压水平升高、血压负荷增大和血压变异性增加等因素共同作用的结果，尤以夜间血压升高和血压负荷增大对其影响较大。

3.3血压变异性与肾脏损害肾脏作为血压调节的重要器官，对于维持血压的稳定有着重要意义。它通过调节血容量、保持电解质的平衡状态以及维持肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)稳态发挥作用。长期血压增高可以造成肾脏损害，而血压的波动性变化又会加重肾损害的进程。有资料表明，当人体正常生理性血压波动减少或消失，会导致肾功能的损伤，特别是夜间高血压的患者。这种“非杓型”高血压患者引起肾功能损害的原因主要是夜间血压水平无明显下降，导致肾小球灌注增加，损伤肾小球血管内皮，使得微量白蛋白分泌增多，这也是发现早期肾损害的敏感指标［13］。

Manios等研究发现24 h收缩压变异性与肾功能损害呈正相关，是肾功能损害的独立决定因素［14］。也有研究显示24 h收缩压高于150 mm Hg、24 h脉压高于58 mm Hg，24 h舒张压过度下降的高血压性肾损害高危患者，特别是脉压＞60 mm Hg的高血压患者血、尿β2-微球蛋白高于脉压＜60 mm Hg的高血压患者，提示肾损害随着脉压和脉压指数的增大而加重。另有研究表明，不论平均血压水平如何，日间及24 h血压变异性均显著而独立地与高血压病早期肾脏损害有关，血压变异性低的高血压患者与血压变异性高的高血压患者相比，器官损害的程度及发生率均低，提示降低日间及24 h血压变异性可能阻止高血压患者早期肾脏损害的发展［15］。

3.4血压变异性与颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层增厚是动脉硬化的早期征象，是动脉硬化的亚临床表现，超声测定颈动脉内膜中层厚度(IMT)是反映全身动脉粥样硬化的一项重要指标。而血压波动是影响颈动脉增厚的一个主要因素。Blanco［16］认为收缩压的波动同颈动脉损伤关系密切，而脉压的变化也能促使颈动脉壁增厚。Timo等［17］研究发现收缩压和脉压与颈动脉IMT呈正相关，特别是高血压合并糖脂代谢异常时会影响及加重颈动脉IMT。国内有学者研究证实高血压患者的血压变异性与IMT关系密切，高血压患者其24 h、白昼和夜间血压变异性增大时加重其IMT增厚及颈动脉斑块形成。其中，“非杓型”高血压病患者血压变异性更大，而颈动脉IMT增厚更明显。姚琪等［18］对125例高血压患者IMT与血压变异性比较中，24 h收缩压变异性和白昼收缩压变异性IMT＞1.0 mm组明显大于IMT≤1.0 mm组，而夜间收缩压变异性及所有舒张压变异性两组间无显著差异，提示颈动脉IMT与收缩压变异性关系更密切。因此，血压变异性可能会成为颈动脉IMT进展较好的预测指标。

3.5血压变异性与心脑血管事件研究表明，血压水平与主动脉、冠状动脉和脑动脉硬化程度正相关。Rizzoni和Mancia等认为:血压变异性与血管内皮损伤、血管结构的重构密切相关，血压的波动可使血管内压力对管壁的创伤作用增大，血压变异大者血管壁更易受到损害［19］，其促进动脉粥样硬化的发生发展、使血管顺应性降低，从而增加心脑血管事件的发生［20］。其中，舒张压变异性对心血管事件的发生率有显著的预测价值［21］，而收缩压变异性预示着脑卒中的发生，它的预测价值高于平均收缩压，且不受平均收缩压的影响，在接受降压治疗及没有接受降压治疗患者中都可以得到证实［22］。Rothwell发现，增高的BPV是脑卒中和冠心病等的独立预测因素，尤其随访间BPV是脑卒中及冠心病事件的更强预测因子，而平均收缩压对二者的预测性则相对较差［23］。

4 小结

血压变异性增大与高血压靶器官损害发生率及其严重程度密切相关，减小血压变异性可以降低心血管疾病发生风险，改善血压变异性可能是心血管疾病预防的新途径［24］。血压水平可能与血压变异性存在不同的调节途径，因此，对高血压患者应尽早进行动态血压监测，了解血压水平和血压变异性等情况，为临床选择最佳降压时机，及早防治高血压靶器官的损害。因此，在高血压治疗实践中，降压达标的同时，降低血压变异性，使心脑肾等重要器官的损害降低到最低。

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