胸腔镜肺叶楔形切除术治疗早期周围型肺癌的临床疗效

李剑荣

广东茂名石化医院心胸外科，广东茂名 525000

近年来肺癌的发病率不断上升，肺癌是最常见的原发性恶性肿瘤，其中周围型肺癌又称作肺野型，是发生于肺段以下支气管直到细小支气管的肺癌，以腺癌、鳞癌多见，周围型肺癌约占肺癌中的30%[1]，早期周围型肺癌有少量痰血，常无咳嗽，影像学示伴有肺部结节性或块状病灶，临床治疗主要手段为肺叶切除术[2]，该院2007年1月—2011年8月对24例早期周围型肺癌患者采用胸腔镜下肺叶楔形切除术治疗效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院采用胸腔镜下肺叶楔形切除术治疗的早期周围型肺癌患者24例，男11例,女13例；年龄48～76岁，平均年龄（58.97±1.34）岁；左肺上叶 4例、下叶 5例；右肺上叶 5例、中叶2例、下叶8例；8例咳嗽伴咯血，7例咳嗽伴胸痛，9例仅有胸痛。肿瘤直径≤4 cm，均为周围型，叶间裂发育好，无广泛胸膜粘连，叶间淋巴结<1 cm。术前均经胸部CT、纤维支气管镜、脑CT、骨扫描、腹部超声等检查，无转移性病变。排除中央型肺癌，无心肌梗死病史，无严重心律失常，无心、肺功能不全，无胸膜炎病史或CT示严重胸膜肥厚者。

1.2 手术方法

所有患者术前均行气管双腔管插管，全身麻醉，取侧卧位，术中单肺通气。中叶或上叶病变患者在患侧腋中线第7肋间做1.5 cm切口，下叶病变患者在第8肋间做1.5 cm切口，切口置入胸腔镜观察肿瘤部位及有无胸膜粘连、胸腔转移、胸水。中叶或上叶病变患者在腋中线第5肋间做4 cm切口，下叶病变患者在第6肋间做4 cm切口，胸膜粘连游离，电灼束状牯连；下叶肿瘤对下肺韧带游离，近肺裂肿瘤游离肺裂。用手触摸肿瘤部位明确位置，应用肺切割缝合器距恶性肿瘤边缘1 cm以上切开缝合肺组织进行肺叶楔形切除，切口取出癌变组织。如有出血或钉合不良处加3~0无创线缝合，如有胸水、胸膜转移者给予胸腔冲洗，干纱布涂擦后胸膜腔置入卡铂100 mg行胸腔粘连固定。完全止血后关胸，切口皮内缝合，胸腔置管1根。11例术后4周开始化疗4个疗程，化疗方案为多西他赛120 mg+顺铂120 mg，其余13例未化疗。

2 结果

所有患者手术均顺利完成，肿瘤均完整切除，无破裂，无手术死亡。手术时间平均（63.45±8.69）min；术中出血量平均（89.63±15.67）mL；术后住院时间平均（8.65±2.41）d。 病理诊断结果为鳞状细胞癌9例，腺癌13例，细支气管肺泡癌2例。术后7例出现胸闷、气短、肺部哮鸣音，给予解痉平喘治疗后缓解，无呼吸衰竭等其他严重并发症发生，术后胸腔引流3～6 d，24例患者术后均随访6～12个月，无肿瘤转移及复发。

3 讨论

近年来肺癌发病率不断增高，每年的增长速度约有50～60万人，80%的患者在确诊时已属晚期[3]，肺癌早期症状主要表现为咳嗽，间断性反复少量血痰或痰中带血丝及胸背痛、胸闷、发热等症状，早期周围型肺癌的手术方式是肺叶切除术，约占肺癌肺切除手术的70%[4]，但因开胸手术可影响患者心肺功能，术后并发症发生率较高，电视胸腔镜肺局部切除给早期周围型肺癌患者带来了生存益处，电视胸腔镜手术（VATS）是20世纪末发展起来的又一个新领域，已广泛应用于胸外科的临床治疗，肺周围型小结节指的是位于肺外侧1/3带，直径在4 cm以下的结节性病变[5]，这些病变可能是肺良性肿瘤或早期肺癌，也可能是肺内的炎性肿物，周围型肺癌术前临床及病理诊断非常困难，胸部CT及X线片等影像学检查也存在一定的误诊率、漏诊率，而胸腔镜手术可同时达到诊断和治疗效果双重效果。

胸腔镜肺叶楔形切除术治疗早期周围型肺癌也要掌握手术适应症，病灶大小是影响胸腔镜肺叶楔形切除术成功与否的重要因素，因余肺的通气和循环可受到楔形切除术的影响，手术不易切除直径>5 cm的恶性肿瘤，切除后常发生漏气、出血等并发症，需要加针缝合，因此该研究选择患者的肿瘤直径≤4 cm。另外肺功能不全的肺癌患者易有胸膜粘连，该研究排除CT示严重胸膜肥厚或有胸膜炎病史者。为确保手术切除范围，胸腔镜肺叶楔形切除术术中需用手指探及肿瘤，因此应选择好楔形切除的切线，尽可能的利用好肺缘，使余肺缝合处张力降低，尽量避开动静脉和支气管，尽可能的保留余肺功能。该研究术中充分游离下肺韧带，肺裂游离，必要时轻度膨胀患侧肺，用3~0号无创线间断缝合切缘有明显血管、支气管或出血漏气部位者。手术后一定要重点观察壁层有无胸膜粘连，为防止患者术后胸腔积液，对胸膜转移、胸水者要进行胸腔冲洗，后用纱布涂擦，胸膜腔注入卡铂100 mg行粘连固定，确认完全止血后关胸。肺手术后患者最严重的并发症是出现呼吸衰竭，严重者可造成死亡，胸腔镜下肺叶楔形切除术对肺功能影响小，患者多可耐受，该研究患者术后无呼吸衰竭，无死亡，但此术式虽然对肺功能影响小，但是肺功能太差的患者肺弹性差，容易发生漏气，仍无法耐受手术，因此术前应进行充分的呼吸道准备，肺功能差的患者术中应尽可能缝合，尽量少漏气，术后一般都能自行愈合。

综上,早期周围型肺癌经胸腔镜下肺叶楔形切除术治疗安全、可靠，具有患者创伤小、恢复快、痛苦轻、近期疗效确切的优点，值得临床推广应用。

[1]臧琦,朱强.非小细胞肺癌的外科手术治疗进展[J].山东医药,2010,50(21):106-107.

[2]孙学利.VATS肺叶切除术的现状及进展[J].实用肿瘤学杂志,2009,23(1):95-97.

[3]崔华,周利美.早期周围型肺癌136例外科诊治分析[J].云南医药,2011,32(4):416-417.

[4]周乃康,柳曦,梁朝阳,等.电视胸腔镜下解剖学肺叶切除术[J].中华医学杂志,2006,86(13):931-932.

[5]王朝阳,汤义军,彭笑怒.等.胸腔镜下肺叶楔形切除术治疗高龄周围型肺癌28例[J].山东医药,2007,47(23):83-84.