老年乳腺癌的手术方式选择

林 燕，孙 强，管 珩，周炜洵，徐 颖，王 斌

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院乳腺外科，北京 100730 2中国医学科学院 北京协和医学院 基础医学院流行病与卫生统计学系，北京 100005

·论著·

老年乳腺癌的手术方式选择

林 燕1，孙 强1，管 珩1，周炜洵1，徐 颖1，王 斌2

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院乳腺外科，北京 1007302中国医学科学院 北京协和医学院 基础医学院流行病与卫生统计学系，北京 100005

目的探讨70岁以上老年女性乳腺癌患者根据一般状况不同采取适度手术方式的可行性。方法回顾性分析北京协和医院1995年1月至2009年1月收治的481例70岁以上老年乳腺癌患者的临床资料。结果根据术前全面评估的结果，481例患者中，256例采取乳腺改良根治手术，52例采取乳腺单纯切除手术，173例采取肿瘤扩大切除手术。总体5年及10年生存率分别为63.77%和46.71%。不同手术方式的5年(P=0.956)及10年(P=0.977)生存率差异无统计学意义，但接受肿瘤扩大切除手术的患者平均住院时间明显缩短，手术创伤小、恢复快、并发症少。结论70岁以上老年女性乳腺癌患者因病情需要和身体素质的不同采取相应的手术方式是可行且获益的。

乳腺肿瘤；老年女性；外科手术；预后

ActaAcadMedSin，2012,34(6)：605-608

随着我国社会结构的老龄化和整体医疗水平提高，乳腺癌患者中老年人的比例逐渐增加，这部分群体由于有相对独特的病理特点且常有伴随疾病存在，往往没有被各类临床试验所包含[1]，故治疗上探讨的空间很大。本研究回顾性分析了468例70岁以上老年乳腺癌患者的临床资料，探讨了老年患者选择手术方式时应考虑的问题。

资料和方法

资料来源根据北京协和医院乳腺疾病诊疗中心的数据库资料，1995年1月至2009年1月间接受手术治疗的70岁以上老年乳腺癌患者468例，其中，有13例为双侧乳腺癌患者，故手术总例次是481例，占同期乳腺癌手术病例的11.6%(468/4035)；患者中位年龄74岁(70～91岁)，其中70～79岁396例，80～89岁81例，89岁以上者4例；302例(62.86%)合并有房颤、冠心病、高血压、脑血栓、糖尿病、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾患、帕金森症等伴随疾病，合并两种以上伴随疾病者212例(50.72%)。

治疗方法手术方式选择遵循以下原则：术前评估患者一般状况、腋窝淋巴结转移证据、局部肿块情况：(1)对于临床检查(物理检查及辅助检查)没有发现腋窝淋巴结转移证据且患者一般情况稍差的，选择肿瘤扩大切除手术；(2)术前临床检查没有发现淋巴结转移证据但局部肿块较大的患者，采用乳腺单纯切除手术；(3)对于一般状况佳或者一般状况欠佳但怀疑有腋窝淋巴结转移的患者，考虑乳腺切除及外科腋窝分期。以上原则在与患者和家属充分沟通并征询其意愿后可以略做调整。

481例中，173例为肿瘤扩大切除手术，如果肿瘤距离乳头乳晕较近则将乳头乳晕一并切除，术后无并发症发生；52例为乳腺单纯切除术；256例为改良根治手术，其中1例在接受改良根治手术1 d后因心肌梗死而死亡，2例发生下肢深静脉血栓，3例发生皮瓣下积液均经短期处理后恢复。

术后进行放疗者33例，辅助化疗者(包括单药口服化疗药物)187例，辅助内分泌治疗者358例。

随访全部病例从手术治疗时间开始计算生存期，双侧乳腺癌患者以第1次手术时间为起始点计算生存期，随访截止时间为2012年1月，中位随访时间为78个月(25～202个月)。

统计学处理采用SAS 9.2统计软件，组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

病理特点481例次中，382例(79.41 %)为浸润性导管癌，41例(8.52%)为导管内癌，27例(5.61%)为浸润性小叶癌，15例(3.12%)为黏液腺癌，6例(1.25%)为乳头乳晕湿疹样癌，10例(2.07%)为其他类型(大汗腺癌、乳头状癌、髓样癌、小管癌、癌肉瘤)。465例进行了激素受体免疫组织化学检测，结果显示雌激素受体(ER)阳性者302例(64.95%)，孕激素受体(PR)阳性者285例(61.29%)，ER和/或PR阳性者共358例(76.99%)。356例进行了Her-2的免疫组织化学检测，Her-2阴性者285例(80.06%)，Her-2阳性者32例(8.99%)，初始Her-2状态不明者共45例，其中6例加行了荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)检测，依照结果已分别归入上述两组，余未行FISH检测者列入Her-2(++)共39例(10.96%)；均为阴性者85例(17.67%)。

生存情况468例患者中，共有124例出现转移和复发，对侧乳腺癌不计入复发转移之中。128例患者死亡，其中69例死于乳腺癌进展，50例死于非肿瘤性疾病，9例死因不明。全组总的5年及10年生存率分别为63.77%和46.71%。乳腺改良根治术、乳腺单纯切除术、肿瘤扩大切除术组患者的平均住院时间分别为(9.46±0.92)、(8.71±0.46)、(4.50±0.51)d，差异有统计学意义(P=0.000)；5年和10年生存率分别为61.27%和45.78%、60.98%和47.37%、62.60%和46.27%，差异均无统计学意义(P=0.956，P=0.977)。

讨 论

文献报道中多数把65岁作为老年乳腺癌的年龄分界点[2]，也有以70岁作为老年的起始点[3]。笔者在临床观察中发现单纯以某个年龄划分来把其作为一个同质体对待还是有欠全面。抛开伴随疾病这一重要因素，仅考虑年龄带来的机体器官功能退化这一因素，75岁以上老年人耐受全麻手术的风险大大增加，同时未来生存期限内乳腺癌转移所致生存风险相对减小，即全麻手术风险增加而根治性手术获益有限；而65岁到75岁年龄段老年人则往往因伴随疾病的存在导致其机体功能表现或者说生物学年龄迥异。正是这些比较复杂的因素混杂导致了老年乳腺癌治疗中个体化考虑较多而规范性共识不足[4]。

如在英国所做的一项关于老年乳腺癌治疗的全国专家共识中，几乎所有人(98%)都认同了糖尿病、高血压、哮喘、肾功能差、中风和曾经患癌是影响治疗决策的重要因素，但究竟什么才是最好的治疗前评价手段及如何做到最恰当的治疗目前还是没有答案。最终这一由75名外科专家和43名肿瘤内科专家所作出的共识声明就是去除临床试验中入组年龄的上限，力争在2013年前制订英国老年乳腺癌诊治指南[5]。

在目前已有的报道中，多数文献关注的是老年人对于局部治疗手段如改良根治术或放疗的耐受性如何，关注于治疗的上限，提出老年患者接受标准化治疗是可行的，尽管老年患者很少被纳入产生及验证方案的临床试验之中，但在临床实践中却更多尝试让老年患者接受同等强度的治疗。如国内有的学者提出绝大多数65岁以上老年患者可以耐受根治或改良根治手术，不因伴随疾病的存在而影响手术方式的选择[6]。Galalae等[7]也提出60岁以上老年组放疗毒性与60以下者相似，结论是老年人可以接受同等强度的放疗，但文中数据也提示老年患者放疗后远期的上肢功能明显差于年轻患者，上肢功能受损在临床中更值得关注。本研究关注的是在同等生存率前提下更小的手术打击和更好的生活质量，即将手术的必要性置于耐受性之上。在治疗前充分考虑患者的临床分期、伴随疾病和预期寿命从而分组，评价影响预期寿命的主要疾病，治疗决策针对主要疾病来制定。

对于某一分期的乳腺癌来说，不论年龄大小，其年复发风险是一样的，而年复发风险和暴露于风险中的年份乘积就是总体风险，所以患者的预期寿命是一个关键因素[8]。在美国，65岁以上老年人的平均预期寿命约有20年[8]，英国65岁以上老年人的预期寿命为19.4年[5]。除了转移性乳腺癌外，其他分期的患者更容易因为伴随疾病而死亡[8]。所以，本研究中先行分析影响生存的主要因素，如果乳腺肿瘤是影响预期寿命的主要问题，应力争根治性的手术；如果评价患者更易于因为乳腺肿瘤之外的因素死亡，则要尽可能采取局部切除的手术方式。

本组研究结果显示，肿瘤扩大切除手术患者伴发疾病比例较高，但生存率和乳癌相关死亡率与全组患者比较并无差异，与文献报道的生存率比较也无明显差异[9]，同时手术简单、耐受性好、术后恢复快，生活质量较高，提示局部扩大切除手术治疗没有明显腋窝淋巴结转移的老年乳腺癌是安全可行的。而对于临床分期稍晚的老年患者倾向于根治性手术，但仍需要结合一般身体状况和患者及家属的意愿，如果病期较晚但伴随疾病多、身体条件差，可能影响生存的并非肿瘤性疾病，那么根治性手术则不是必须，扩大切除手术也能达到良好的局部控制。

此外，本组患者也同样提示了一些老年患者的基本病理及临床特点，如老年患者占同期患者的11.6%，而国外报道的比例为50%[10]。有些数据老年乳腺癌与年轻者相似，如本组双侧乳腺癌有13例，占了2.78%，与总体水平相似[11]；病理类型中浸润性导管癌为主，占了79.41%。另一些方面则是老年乳腺癌有别于年轻患者的独特之处，如ER、PR阳性比例较高，本组ER和/或PR阳性者占76.99%，Her-2过表达较少见，本组8.99%，多数老年患者有伴发疾病，本组中这一比例为62.79%。上述的数据与国内文献报道基本一致。

综上，老年乳腺癌具有一些独特的生物学特性，预后指标较好，伴发内科疾病比例较高，此外，由于近年内分泌治疗发展较快，因此在选择手术治疗方式时，应充分考虑这些特点，给予恰当的个体化治疗。笔者在实践中初步摸索的根据临床分期和一般状况分组给予不同强度手术的原则，既能够降低手术风险和损伤，又不影响总体生存率，对老年患者的治疗来说是安全可行的。

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Optimal Surgery for Breast Cancer Elderly Patients

LIN Yan1, SUN Qiang1, GUAN Heng1,ZHOU Wei-xun1, XU Ying1, WANG Bin2

1Department of Breast Surgery, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China2Department of Epidemiology,Institute of Basic Medical Science, CAMS and PUMC, Beijing 100005, China

SUN Qiang Tel：010-69158140, E-mail：birds900@163.com；

Objective To evaluate the feasibility of optimal surgery for breast cancer in elderly patients.MethodsThe clinical data of 481 patients aged 70 years and above who were treated in our hospital from 1995 to 2009 were retrospectively analyzed.ResultsBased on their general conditions and clinical stages, 481 patients were divided into three groups to

different surgical procedures including modified radical mastectomy (MRM group,n=256), tumor extended resection (ER group,n=173), and simple mastectomy (SM group,n=52). The overall 5-and 10-year survival rates were 63.77%and 46.71%, respectively, and the 5-year(P=0.956)and 10-year (P=0.977) survival rates were not significantly among these three groups. However, patients in the ER group had significantly shorter hospital stay, smaller surgical wound, earlier recovery and less complications.ConclusionIt is feasible for female breast cancer patients over 70 years old choose the optimal surgical procedures according to their general conditions and clinical stages.

breast cancer; elder woman; surgery; prognostic analysis

孙 强 电话：010-69158140, 电子邮件：birds900@163.com；管 珩 电话：010-69158936, 电子邮件：birds90@sina.com

R605

A

1000-503X(2012)06-0605-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.06.013

GUAN Heng Tel：010-69158936, E-mail：birds90@sina.com

2012-02-28)