儿童屈光不正和弱视的现状

倪昊 刘微

屈光不正和弱视是儿童时期较为常见的一种眼病，并且是引起儿童视力不良的主要原因。据文献［1］报道，儿童视力不良中，屈光不正占99.43%。屈光不正是形成弱视的主要原因，其中以轻中度弱视居多，且大部分为远视和远视散光造成。学龄儿童处于双眼视觉发育敏感期，极易造成弱视［2］。另据文献［3］报道，弱视的治疗年龄越小，效果越好，3～7岁为最佳治疗时期，此时也是视觉发育可塑性的关键期。早期发现、及时治疗是挽救视力的关键。若错过最佳治疗时机，可能会造成患儿单眼或双眼视觉的终身损害或残疾，治疗应争取家长配合。坚持不懈是治疗学龄前儿童弱视的根本所在。

鉴于屈光不正、弱视发病、治疗与其年龄密切相关的特殊性，只有认识到其在特定人群中的患病率、病因或危险因素，才能做到早期发现和预防。本文就屈光不正的几点问题做一些叙述。

1 定义与分型

屈光不正是指外界物像在无调节状态下经眼的屈光系统屈折后，不能准确聚焦于眼底视网膜上形成清晰的图像。聚焦在视网膜之前为近视，在视网膜之后为远视，不能聚焦形成焦点的为散光。因此，屈光不正分为近视、远视、散光三种类型。

近视又分为真假性近视和混合性近视。使用阿托品后，近视消失，呈现为正视或远视称为假性近视。真性近视使用阿托品后，近视度数未降低，或降低的度数小于0.5 D。真性近视附有假性成分，使用阿托品后，近视屈光度明显降低，但未恢复称为混合性近视。一般认为，长期近距离工作时，眼的睫状肌过度收缩、痉挛，再远看时，调节不能放松而引起的一种近视现象，它的本质是远视眼或正视眼。近视的程度分为轻、中、重度三级。传统的Bangerter氏弱视定义为:眼本身无器质性改变，或者有器质性改变及屈光异常，但其视力减退与病变不相适应，屈光异常并不能完全矫正，远视力在0.8以下者，统称为弱视。Von Noordenlil［4］对弱视的定义为:由于视觉剥夺和(或)双眼异常的交互作用引起单眼或双眼视力下降，但眼科检查未发现器质性病变，通过适当的治疗可以好转。国内学者普遍认为，凡眼部无明显器质性病变，以功能性因素为主所引起的远视力低于0.8，且不能矫正者均为弱视［5］。根据弱视的发病机制，Von Noorden将其分为斜视性、屈光参差性、屈光不正性、形觉剥夺性和先天性弱视。我国儿童弱视斜视学组将其分为斜视性弱视、屈光参差性弱视、屈光不正性弱视、剥夺性弱视，分为轻、中、重度三级。

2 屈光不正和弱视的患病率及影响因素

2.1 屈光不正的发病率 据统计，我国近视总人数超过3亿，为世界总数的1/3，平均5例小学生中就有1例近视，青少年近视发病人数居世界第一。弱视儿童人数超过2000万人，严重影响了弱视儿童及其家庭的生活质量。在校学生视力不良(主要为近视)检出率为:小学生26.96%，初中生53.43%，高中生72.8%，大学生77.95%。关注孩子的视力，防治近视、儿童弱视，保护青少年视力已成为全社会普遍关注的问题［6］。

2.2 屈光不正及弱视与年龄的关系 文献报道，儿童和青少年的屈光变化，可能是从远视眼到正视，再由正视变成近视。视能于6岁前尚未发育成熟，一切妨碍视觉刺激的因素，都可阻断视能的发育。学龄前视低儿以远视眼为主，且易发生弱视，故弱视的防治在学龄前;学龄期视低儿以近视为主，故近视防治重在学龄期［7］。Zaba等［8］将调查的学龄前儿童分为四个年龄组别，各组间弱视患病率差异无统计学意义。Lithander［9］调查发现11～12岁儿童斜视性弱视的患病率高于6～7岁儿童。

2.3 屈光不正儿童视力检查方法及诊断标准 目前无论对视力低儿童的筛查还是诊断，主要依靠对视力的检查。早期的Snellen视力表由于视标大小无规律，已经逐渐被Log MAR(最小分辨角对数)视力表所取代，并常规用于临床实践和科研，应用Log MAR视力表对弱视的检出率是Snellen视力表的2倍［15］。对于学龄前儿童，常采用 Lea图形视力表和HOTV字母视力表，在同等的筛查特异度下，Lea图形视力表的敏感度略高于HOW字母视力表，但差异无统计学意义［10］。

由于各国对诊断屈光不正和弱视的最低矫正视力不同，其发病率就不同，难以对各国资料进行比较。欧美国家的视力标准多采用低于0.67(6/9)，也有学者采用低于0.5(20/40)，在国内多采用低于0.8的视力标准［11］。对于学龄前儿童，采用什么样的视力标准，应充分考虑儿童年龄因素。国外有学者推荐3岁儿童采用0.5，4～5岁采用0.63的视力筛检标准，或者采用双眼视力不平衡视标相差三行以上作为弱视指标。

2.4 不同病因的屈光不正弱视 国内流行病学调查表明，屈光不正性弱视占59.30%，屈光参差性弱视占23.85%，斜视性弱视占15.38%，形觉剥夺性弱视占1.53%［12］。Attebo等调查发现屈光参差性弱视约占50%，斜视性弱视占19%，两种因素混合占27%，形觉剥夺性弱视占4%。汉城学龄前儿童筛查表明，屈光不正性弱视占48.3%，屈光参差性弱视占34.2%，斜视性弱视12.8%，其他4.7%。还有一些因素与视力低常、弱视相关，如早产儿或低体重儿、有弱视家族(遗传)史等。

3 屈光不正弱视的预防和治疗

以往研究发现，人类和哺乳动物出生后，其视觉系统能够根据环境的刺激，调整和改变先天性神经联系和突触结构，这一改变发生的最敏感时期称为视觉发育可塑性关键期［13，14］。在可塑性关键期内，异常的视觉环境可造成功能障碍，而去除异常视觉环境后，视细胞的发育仍可以恢复到正常状态。当可塑性关键期终止后，在关键期视觉环境对视觉通路和视觉功能发育的影响不可逆转。因此，青少年和成人弱视患者的视功能难以提高。研究表明，弱视是一种发育障碍性疾病，其发生大部分与屈光不正特别是远视性屈光不正有关。学龄儿童处于双眼视觉发育敏感期，极易造成弱视［15］。有研究表明，弱视治疗开始年龄越早，其双眼视觉恢复越好，弱视儿童的双眼视功能与治疗开始年龄呈负相关。双眼视觉发育的敏感期开始于出生后几个月，高峰在1～3岁之间。因此如果在视觉发育敏感期，尤其是关键期视觉系统缺乏有效的刺激，不仅会造成患者视锐度低下，更重要的是可影响其双眼视觉的形成。双眼视觉的建立与提高，除了正常的生理因素外，还必须在视觉发育敏感期有正常的双眼视觉环境、刺激以及积累一定的视觉经验。若在敏感期内弱视得到及时治疗，则有助于双眼视觉的恢复和发育，可得到较高的立体视锐度;若超过敏感期，则可能导致双眼视觉不可逆的丧失。

儿童眼保健是儿童保健工作的重要组成部分，儿童视力不良的及时发现与矫治是儿童保健工作中的一项重要工作。因此，应该提高对学龄前儿童屈光状态的认识，对儿童屈光不正做到早筛查、早预防、早治疗。

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