一例大脑中动脉梭形动脉瘤颅内外血管搭桥术患者的观察与护理

王秀东

（天津市环湖医院，天津 300060）

颅内动脉瘤是脑动脉局部的异常膨出，常发生破裂，引起蛛网膜下腔出血，有较高的致死率和致残率。治疗动脉瘤最为理想的方法是手术直接夹闭动脉瘤颈或采用栓塞材料栓塞瘤体，同时保持载瘤动脉的通畅［1］。我科于2011年7月收治1例大脑中动脉梭形动脉瘤患者，予以移植桡动脉颅内外血管搭桥并动脉瘤闭塞术，手术效果好，现报告如下。

1 病例简介

患者男性，65岁，入院20天前出现头痛，为搏动性以左侧颞部为重，发病以来无意识障碍，无肢体活动障碍，二便自知。外院CTA示左大脑中动脉交叉部动脉瘤初步诊断为左大脑中动脉交叉部动脉瘤。 入院时血压 130／75mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 患者有高血压史2年余，自服药控制。入院后完善各项相关检查。于我院行脑血管造影术示左大脑中动脉梭形动脉瘤。全麻下行移植桡动脉行左颌内动脉-大脑中动脉吻合并动脉瘤近端闭塞术，术后行DSA示吻合血管通畅，复查头颅MR平扫、CTA示颅内动脉瘤术后改变，遂予积极内科治疗以促进康复。

2 术前护理

2.1 心理护理 向患者及家属介绍颅内动脉瘤相关知识，使其对治疗充满信心，主动配合各项治疗。针对其提出的相关问题予以及时解决，加强心理交流，减轻患者及其家属的心理负担。

2.2 监测血压 患者入院后对其血压变化进行监测，每日早晚两次测量血压，将收缩压控制在150mmHg以内。该患者术前血压平稳，控制在正常水平。

2.3 健康指导 鼓励患者多饮水，多吃蔬菜、水果，清淡饮食，避免刺激性食物，保持大小便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。

3 术后护理

3.1 体位 患者术后入ICU病房，麻醉未清醒时给予平卧位，头偏向患侧。并注意保持呼吸道通畅，清醒后给予床头抬高15°～30°卧位，以利于脑静脉回流，防止脑水肿。尽量减少头部活动，防止移植血管扭曲。

3.2 一般护理 设专人监护，给予吸氧，进行心电监护，血压、呼吸、血氧饱和度监测，密切观察神志、瞳孔变化。定时测量体温。患者术后第1天体温波动在37.3～37.7℃，考虑为术后吸收热，遵嘱继续严密观察，未予特殊处理，术后第2天患者体温降至正常水平。准确记录24 h出入量，保持水电解质平衡。每2 h翻身、叩背1次，及时吸痰，防止肺部感染。每日做口腔护理2次。

3.3 严密观察病情变化，保持血压平稳 术后严密观察生命体征，尤其是血压，保持血压正常或轻度升高，有利于脑再循环或脑功能的恢复。该患者术后血压，为167／94 mmHg，遵嘱予口服厄贝沙坦及静脉予硝酸甘油合并地尔硫卓降压治疗，此后患者血压控制在正常水平。

3.4 管路护理 注意观察伤口敷料情况及引流液的颜色、量、波动情况，并做好记录。患者术后保留硬膜外引流管，管路状况良好，于术后第1天予以拔除。

3.5 术后并发症的护理

3.5.1 严密观察颅内出血 由于术中、术后抗凝药的常规应用，极易引起颅内出血，所以术后患者回ICU时，接诊护士要详细了解手术过程及术中出血情况、抗凝药的应用等。术后24 h内严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，持续心电监护、血氧监测。患者出现进行性意识障碍、脉搏加快、呼吸由快变慢，肢体活动障碍、瞳孔不等大、血压持续升高时应及时通知医生，尽早行头CT检查。该患者术后未出现出血征象。

3.5.2 脑缺血的观察与护理 颅内外血管搭桥手术的主要并发症是搭桥血管闭塞，并由此造成搭桥血管分布区的脑缺血以及因血管长时间阻断造成的神经功能缺损。 术后注意观察患者有无颈动脉供血区神经功能缺失的表现，如意识障碍、一侧肢体无力或瘫痪、感觉障碍，失语或偏盲等。有脑缺血症状者采用“3 H治疗”，即高血压、高血容量和血液稀释疗法，有助于增加脑灌注压、降低血液黏稠度、改善脑供氧，但有加重脑水肿、增高颅内压的危险。治疗期间严密监测中心静脉压、颅内压及生命体征变化。术后1～2周内每天行床旁TCD检查，测定搭桥静脉血流速度，无异常发现，2周后行CTA或MRA检查，观察搭桥静脉通畅情况及其形态，或常规血管造影。用手直接触摸颞部也是最简单可靠的观察搭桥静脉通畅的方法［2］。

3.5.3 抗凝治疗及护理 为防止吻合口血栓形成，术后常规给予抗凝治疗，口服阿司匹林100 mg，每日1次。抗凝药的应用可引起颅内或其他部位出血，抗凝治疗期间各项护理操作动作要轻柔，密切观察皮肤、黏膜、伤口、颅内等出血倾向。检测凝血四项并根据其结果调整抗凝药的剂量。由于手术时间长、创伤大，抗凝药、激素的应用需要特别注意预防应激性溃疡及消化道出血。术后常规使用奥美拉唑以保护胃黏膜，注意观察胃液的颜色性质。

3.6 肢体护理 观察移植桡动脉侧肢体有无水肿、渗血、渗液以及皮肤温度、色泽、末梢循环情况。术后2周予术部拆线，伤口愈合良好。

3.7 营养支持 创伤后的应激反应可产生严重的分解代谢，使血糖增高、乳酸堆积，后者可增加脑水肿［3］。为保证足够营养和热量，促进脑组织恢复，防止加重脑水肿，给予高糖、高蛋白、高维生素饮食，做好饮食指导。

4 小结

闭塞载瘤动脉前必须进行载瘤动脉远端侧支循环评价，以保证载瘤动脉远端脑组织的血液供应，防止脑缺血发生。术后生命体征的监测，意识瞳孔的观察，并发症的观察及预防，功能恢复等对患者的预后都有极大影响，对护理工作也就提出更高的要求，护理人员应注意加强护理，以保证患者术后恢复，提高手术成功率。

〔1〕刘凤茹，钱海燕.移植大隐静脉行大脑中动脉巨大梭形动脉瘤搭桥孤立术的手术配合[J].中华现代护理杂志，2011，17（10）：1193-1194

〔2〕张丽.血管搭桥颅内巨大动脉瘤孤立术病人的术后护理[J].护理研究，2010，24（3）：750-751

〔3〕曹伟新.外科护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2005.371