重症急性胰腺炎并发乳糜漏的观察及护理

赵雪红，潘向滢，陈 霞，徐林珍

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是外科急腹症中最严重的疾病之一。国内外资料显示［1］SAP占胰腺炎的10%～20% ，死亡率高达15%～25%，具有起病急、发展迅猛、病情凶险、并发症多等特点。乳糜漏是SAP少见的并发症，胰腺炎时胰腺肿大伴弥漫性水肿及胰周积液压迫淋巴管，可使淋巴管阻塞，远侧淋巴管淤滞、扩张，开通肠内营养后，大多数营养液含有长链脂肪酸，使胃肠淋巴回流增加导致淋巴管破裂，致乳糜进入腹腔［2］。乳糜漏的危害在与大量脂肪、蛋白质、水及电解质的丢失，患者易出现营养不良而衰竭。2006年1月至2010年12月，本院急诊ICU收治SAP患者357例，其中10例并发乳糜漏，现将观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 乳糜漏的诊断标准 腹水呈乳白色或黄白色，淀粉酶测定在正常范围，乳糜定性确定为淋巴液或甘油三酯水平＞1.1mmol／L［3，4］。

1.2 一般资料 本组10例，其中男6例、女4例。平均年龄49.5岁。为了减轻胰腺炎炎性渗出造成的炎症反应，每例患者常规经B超定位将Arrow深静脉导管穿刺置入腹腔行胰周液体引流，患者在开通肠内营养5～8d出现乳糜漏，每日引流量50～200ml，其中3例患者引流液为黄白色、7例患者为乳白色，乳糜定性均阳性，淀粉酶测定在正常范围。

1.3 调整营养实施计划 本组SAP患者均在患病后1周内进行肠内营养治疗，根据患者肠道耐受性使用不同的肠内营养液，常用能全力、瑞能、瑞代、百普力，出现乳糜漏后立即停止肠内营养，调整营养实施计划，给予全静脉营养1～2d引流液变清，逐步给予肠内营养，根据引流液性状逐渐增加肠内营养的量，一般7d左右乳糜腹水消失，恢复全肠内营养。因中链甘油三酯可直接由肠黏膜吸收，以游离脂肪酸和甘油的形式经门静脉吸收［5］，故中链脂肪酸不但可补充营养，而且可减少乳糜液漏出，有利于破裂的淋巴干修复愈合，因此选用含中链脂肪酸的肠内营养液。

1.4 结果 经调整营养实施计划治疗2～4d后，引流液渐变清，2周后拔除引流管；2例恢复含脂肪成分的肠内营养后再次出现乳糜漏，经上述治疗方案调整肠内营养制剂后治愈。

2 观察及护理

2.1 病情观察

2.1.1 严密监测腹腔引流液 肠内营养治疗开始后，特别注意观察腹腔引流液量及颜色的变化，对引流液量突然增加、禁食时为淡黄色开通肠内营养后为黄白色或乳白色者，高度怀疑乳糜漏，及时报告医生进行引流液淀粉酶测定和乳糜定性，以便及时诊断和治疗。

2.1.2 监测有无感染征象 乳糜液中含有大量淋巴细胞，随着淋巴液丢失可引起体内淋巴细胞功能低下而继发感染［6］。每日监测体温、血常规及C反应蛋白变化，发现乳糜漏当天及之后每隔2～3d留取引流液做细菌培养，及时发现腹腔感染。本组无1例患者合并腹腔感染。

2.2 腹腔穿刺引流的护理 腹腔穿刺置管可持续充分引流腹腔渗液。为保证引流效果，在护理中做好Arrow管固定；取半卧位行体位引流，适时改变体位以利引流；每小时用双手交替挤捏引流管1次，保持引流通畅；正确记录引流液色、质、量的变化；恢复全肠内营养时间＞1周、引流液变清、乳糜定性转阴1周可考虑拔除引流管。本组患者引流液变清2周后拔管。

2.3 调整营养实施计划期间的护理 乳糜漏发生后，传统治疗以禁食、肠外营养为主，但过久的肠外营养不但带来肝脏酶学异常、胆汁淤积等并发症，更重要的是肠道黏膜的结构和功能受到损害，表现为肠黏膜萎缩、通透性增高，严重者出现绒毛和黏膜大片坏死和脱落［7］。本组患者通过调整营养实施计划，将禁食时间缩短为1～2d［8］，改变肠内营养配方，停用长链脂肪酸制剂，同时尽快解决胰头肿胀，改善肠道功能，效果较好。

2.3.1 全静脉营养护理 据报道［10］，肠外营养本身或与其他措施联合应用可使约60%的患者乳糜腹水消退，临床上自从推行胃肠外营养以来，乳糜腹水患者的死亡率已有很大降低。肠外营养通过静脉途径提供人体每天必需的营养素，预防和减轻营养不良的发生，甚至可以改善营养状态，为组织修复和破裂口愈合提供必要的基础和条件；肠外营养也可抑制胃肠液分泌，减少淋巴液的形成，进一步促进破裂口愈合和缩短愈合时间［5］。患者出现乳糜漏后改深静脉置管全胃肠外营养，选择锁骨下静脉穿刺；营养液输入期间严密观察滴速，在10～12h内输完；仔细观察导管衔接处有无松动或脱落、局部有无外渗或肿胀、导管有无扭曲、导管内有无血凝块堵塞等。本组10例均无静脉营养相关并发症发生。

2.3.2 肠内营养护理 胃肠外营养1～2d后，开始实施肠内营养。

2.3.2.1 肠内营养实施 选择不含长链脂肪酸的制剂，遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则。第1天给予米汤500ml、20ml／h；若无不适，第2天即给予500ml米汤＋百普力250ml、30ml／h，之后根据实际情况逐步增加百普力用量，同时减少米汤用量，1周后每天予百普力2000ml，能量不足部分按患者需要量从肠外营养补充。

2.3.2.2 肠内营养耐受性观察 肠腔内水分的吸收取决于肠腔与血管内血浆渗透压之间的增减率，当营养液渗透压过高时，肠腔内渗透压增高，肠道对水分的吸收减少，导致非感染性腹泻［10］；研究显示［11］，肠内营养液注入量越大、速度越快，并发腹泻的可能性越大；除了上述原因之外，肠道感染、胰酶分泌不足、营养液变态反应等也可导致腹泻［12］。随着肠内营养液的用量增加，期间重点观察胃肠道的耐受性，观察有无腹痛、腹胀及腹泻发生。本组2例患者发生腹泻，分别发生于开始肠内营养的第4天、第5天，肠内营养的量为1500ml，经调整肠内营养方案至第1天的用法，重新逐步加量，腹泻症状得到改善。

2.3.2.3 营养液温度控制 营养液温度保持在37℃ 左右，室温过低时使用输液加温器，可有效避免腹泻发生［13］。本组患者均采用自体加温的方式，将鼻肠管及营养液输注管盘绕后，置于患者胸部，由于营养液输注速度较缓慢，能有充足的时间使导管内营养液接近人体温度。

2.4 营养代谢监测

2.4.1 糖代谢监测 由于百普力不含膳食纤维，会导致血糖波动较大。因此，肠内营养期间每2～4h监测血糖1次，根据血糖变化调节胰岛素的用量和速度；营养支持期间，经微泵持续静脉输注胰岛素，以调节血糖水平。本组通过胰岛素治疗，血糖水平控制在6～8mmol／L。

2.4.2 电解质监测 由于淋巴液中的电解质与血浆电解质相同，乳糜漏时会出现多种电解质失衡。每天观察电解质和血常规等的变化，并根据电解质的变化，及时从肠内营养或肠外营养中补充或调整。本组无1例发生电解质失衡。

2.4.3 液体平衡的控制 严密监测心率、有创血压、脉搏指示连续心排血量（PiCCO）等有效循环容量的动态指标，维持全心舒张末期容积指数（GEDI）在680～800ml／m2、胸腔内血容积指数（ITBI）在850～1000ml／m2水平，控制出量与入量平衡。本组均动态监测以上数据，根据参数随时调整液体出入量，未出现异常状况。

2.4.4 白蛋白监测 每周2次监测白蛋白浓度，本组白蛋白水平维持在＞3.0g／L。

3 小 结

乳糜漏是SAP少见的并发症，发现SAP患者腹腔引流量增多且呈黄色或乳白色，要高度警惕乳糜漏。对SAP并发乳糜漏的患者要及时调整营养实施计划，全胃肠外营养1～2d后，实施肠内营养，期间加强肠内营养耐受力观察，注意营养液温度控制，同时加强营养代谢监控，以促进患者早日康复。

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