子宫动脉阻断术治疗子宫瘢痕妊娠的术后护理

吴淑芳，李君琴，邹玲玲

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006）

子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是妊娠物着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种非常罕见的异位妊娠，不规则子宫出血及子宫破裂是这类异位妊娠的严重并发症［1］。随着剖宫产率的上升，CSP呈增多趋势，Jarkovic等［2］报道了CSP 4年发生率在当地人群为1∶1800妊娠；Seow等［3］总结6年CSP病例，发生率为1∶2216妊娠，占所有异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率。传统保守治疗方法如氨甲喋呤（MTX）治疗存在疗效不确切、住院时间长、大出血等缺点，对无法控制的大出血和保守治疗无效者，常需切除子宫。文献报道［4］，子宫动脉阻断术（uterine arteria embolization，UAE）治疗CSP，取得了较好疗效。2010年4月至2011年7月，本院妇三科对15例子宫瘢痕妊娠患者成功实施UAE，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例，年龄23～41岁，平均33.3岁；停经时间33～60d，平均47.87d；尿妊娠试验阳性；B超检查显示子宫前壁峡部有妊娠囊或混合性包块；12例患者伴少量阴道流血，其中5例患者伴腹痛；出血时间3h～26d，平均10.73d；妇科检查：子宫均增大，孕6周大小。既往妊娠史：孕次1～6次，平均孕次3.065次；11例人工流产史1～5次，平均1.94次；产次1～2次，平均I.40次；均有剖宫产史，其中6例2次剖宫产史，术式均为子宫下段横切口剖宫产；妊娠距剖宫产手术时间0.5～12年，平均4.84年。

1.2 治疗方法 在腹腔镜下分离暴露子宫动脉，取无齿钳钳夹双侧子宫动脉行阻断后，放置宫腔镜检查宫颈、宫腔无妊娠物，子宫内膜增厚，同时发现妊娠物种植在剖宫产瘢痕处，取卵圆钳迅速夹取妊娠物，再次置宫腔镜检查子宫下段，用电极环切残留绒毛，检查无活动性出血，负压吸引器吸刮宫腔增厚的子宫内膜，其中6例2次剖宫产术后患者同时在腹腔镜下行双侧输卵管结扎术。

1.3 结果 术中出血20～300ml，平均出血46.67ml。标本送病理检查均为蜕变幼胎盘组织。血绒毛膜促性腺激素（血HCG）检查：术后第1天4562～69431IU／L，第3天591.3～18301IU／L，下降60.7%～91.9%，平均下降72.9%。15例患者均治愈出院，无1例切除子宫，住院天数6～10d，平均7.33d

2 护 理

2.1 疼痛护理 腹部切口会引起疼痛，子宫动脉血管短暂血供受阻产生痉挛性疼痛，子宫收缩亦产生疼痛，疼痛严重程度因人而异。护士多与患者沟通，使患者保持积极乐观的情绪，提高对疼痛的耐受力；根据疼痛特点及疼痛VAS评分选择恰当的止痛措施。本组12例患者能耐受疼痛；2例患者VAS评分2分，口服扶他捷片，1例VAS评分6分，遵医嘱予哌替啶75mg肌内注射，有效地控制了疼痛。

2.2 阴道流血护理 子宫下段剖宫产瘢痕处，即子宫峡部，组织学特征为缺乏丰富的肌层组织，因此收缩力差，出血后不易止血［2］，加上手术瘢痕存在，往往术后宫缩欠佳、出血较多，同时瘢痕妊娠易发生绒毛植入，导致清宫不全、出血量多。因此，术后加强阴道流血量观察，及时更换并保留会阴垫，用称重法、会阴垫出血面积准确计算、评估阴道流血量。当出血量较多时，放置储血器，并及时报告医生处理。本组患者术后阴道流血量均少于月经量。

2.3 发热护理 术后72h内体温升高常为手术反应，如体温＞39℃或术后4～6d体温仍升高，结合患者血常规变化，警惕感染的可能，遵医嘱予抗生素抗感染结合物理降温以及引哚美辛栓塞肛降温。本组患者住院期间体温在36.5～37.9℃，未发生感染。

2.4 并发症的预防及护理

2.4.1 血栓和栓塞 深静脉血栓尤其是下肢深静脉血栓形成是妇产科较为严重的术后并发症之一，可引起致命性肺栓塞及影响下肢功能［5］。阴式手术截石位时下肢血液循环受影响，易发生下肢深静脉血栓形成［6］。本组患者术中均采用截石位，因此，积极采取预防性措施尤为重要。术后鼓励患者早期主动进行床上足泵运动，做膝关节屈、伸运动和直腿抬高训练，进行腓肠肌的功能锻炼，每次锻炼3min；定时更换体位；指导患者穿医用加压弹力袜；术后根据医嘱皮下注射低分子肝素预防性抗凝治疗［7］，注意观察皮肤淤斑、出血点以及阴道流血量，必要时监测凝血酶功能，防止抗凝过程引起出血并发症；术后24h内每2h观察1次双下肢血液循环情况，观察皮肤的温度、颜色，注意有无足背动脉搏动减弱或消失，发现异常及时报告医生。本组15例穿医用加压弹力袜，8例患者遵医嘱皮下注射低分子肝素，无1例发生下肢深静脉血栓。

2.4.2 膀胱和肠管损伤 据报道70%～90%肠黏连形成有腹部手术史，最常见于阑尾切除术，其次为妇科手术包括剖宫产术［8］。而致密的肠黏连再次盆腔手术时容易损伤膀胱和肠管。因此，术后留置导尿期间观察尿量、颜色，发现尿色鲜红立即报告医生；观察患者术后肠蠕动恢复、肛门排气及排便恢复时间，注意有无腹胀及腹痛情况。本组14例患者术后12h内恢复肠蠕动，1例患者术后24h恢复肠蠕动，全部患者术后36h内肛门排气，无1例发生膀胱及肠管损伤。

2.4.3 卵巢早衰或继发性闭经 子宫动脉干支沿子宫侧缘上升至子宫底，分支营养子宫、输尿管和卵巢，部分与卵巢动脉吻合，从理论上讲阻断子宫动脉后可影响到卵巢血供，进而影响卵巢的功能［4］。术后每3d检测血 HCG及孕酮，直至血HCG连续2次下降超过30%、孕酮下降至未孕水平再改成每周检测1次血HCG直至正常，恢复正常月经周期；定期超声检查子宫复旧、双卵巢外形以及卵泡发育情况。本组患者阻断子宫动脉后仍有卵巢动脉血液供应，且术毕放松钳夹的子宫动脉即复通，子宫动脉阻断对卵巢功能影响不大，月经周期无改变，未出现卵巢早衰或继发闭经。

2.5 出院指导 嘱患者术后1月内禁止性生活及盆浴；注意劳逸结合；进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食；出院后每周门诊复查1次，检测血HCG，直至2次降至正常参考值（＜5IU／L）；除6例已行双侧输卵管结扎患者外，告知再次妊娠发生子宫瘢痕妊娠的风险，对于无生育要求的患者长期严格避孕，有生育要求者计划怀孕前需做B超检查，了解子宫切口情况，在避孕8月后可考虑再次妊娠；再次妊娠者尽早到医院作保胎治疗，维持至妊娠3月后［9］。

3 小 结

应用UAE治疗CSP，能有效终止妊娠并控制瘢痕妊娠大出血，减少了清宫出血量，是一种对CSP安全有效的治疗方法。术后护理重点为做好疼痛护理、阴道流血护理、发热护理，加强并发症的预防及护理，注重出院指导，是保证患者手术治疗成功的关键。

［1］金力，范光升，郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗［J］.生殖与避孕，2005，25（10）：631－632.

［2］Jarkovic D，Hillaby K，Woelfe B，et al.First－trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine Segment cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220－227.

［3］Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy：issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247－253.

［4］钱自大，翁玥.子宫动脉栓塞术在子宫峡部妊娠治疗中的应用［J］.中国妇幼保健，2007，22（26）：3728－3730.

［5］唐俐.妇产科术后下肢深静脉血栓形成31例临床分析［J］.中国医药导报，2011，11（2）：167－168.

［6］徐雪清.老年女性患者行盆底重建术后的观察及护理［J］.护理与康复，2009，8（10）：838－839.

［7］金力，沈铿，郎景和，等.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防［J］.中华妇产科杂志，1999，34（8）：488－490.

［8］汪虹，连岩，王谢桐.妊娠合并肠梗阻［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，7（10）：732－735.

［9］冯嫣，杨俏梅，林莉莉.子宫动脉栓塞治疗子宫峡部妊娠的护理［J］.护理与康复，2009，8（10）：843.