严重多发伤牙齿误吸3例的护理

张 晶，封秀琴

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

成年人牙齿误吸是一种非常少见的现象，一般发生于多发伤导致牙齿脱落或松动而误吸。误吸的牙齿若长时间留在支气管则会引发严重甚至致命的并发症，如支气管扩张、支气管胸腔漏、持续性肺炎或脓肿等［1］。纤维支气管镜（以下简称纤支镜）检查对于气道异物的诊断和治疗有其他方法不可替代的优越性［2］，尤其是可弯曲纤支镜已在很多病例中被证明为诊断和顺利钳取异物的金标准［3］。经纤支镜钳取失败时，积极采取气道湿化、翻身、叩背、吸痰等护理措施，也是取出误吸牙齿的另一种有效方法。2007年1月至2010年12月，本院急诊重症监护室收治3例严重多发伤牙齿误吸患者，均先实施纤支镜钳取术，现将护理报告如下。

1 病例简介

病例1，男，23岁。因车祸致多发伤3d，于2007年3月18日急诊入院。入院前3d患者因车祸致多发伤（脑干损伤、下颌骨骨折、气胸、多水平脊椎骨折），格拉斯哥昏迷评分［4］（GCS）4分，在当地医院行气管插管机械通气后转入本院。入院后，胸部CT检查显示右支气管内有一牙齿样异物，立即对照当地医院胸部CT片，发现左下肺有一异物，经分析可能是由于吸痰或翻身的原因，异物移向右下肺。急诊行可弯曲纤支镜检查证实有颗第2前磨牙牢固镶嵌在右下支气管，无论是硬式还是可弯曲纤支镜均无法取出牙齿，家属拒绝在本院继续治疗，执意回当地医院，于2007年4月14日自动出院。

病例2，男，25岁。因骑电动车被撞伤9h，于2010年11月20日急诊入院。患者撞伤后入当地医院就诊，诊断为多发伤，包括脑挫伤、颅内血肿、多发面部骨折（下颌骨骨折、左颧弓骨折、鼻骨骨折、左眼眶骨折）、肺挫伤、吸入性肺炎，GCS评分5分，予气管插管机械通气后转入本院。入院后，胸部CT检查显示右侧支气管有一异物，用可弯曲纤支镜检查显示右上肺有一中切牙，经可弯曲纤支镜多次钳取未钳出。撞伤后第7天患者发生阻塞性肺炎，撞伤后第8天再次用可弯曲纤支镜钳出了误吸牙齿，经过对症治疗和精心护理，肺部感染症状在撞伤后第12天好转，患者病情稳定，于2010年12月4日出院。

病例3，男，26岁。2007年8月19日因骑电动车时被撞伤致多发伤（失血性休克、重度颅脑损伤、左下肢毁损伤、下颌骨骨折、牙齿缺失和松动），GCS评分5分，在当地医院急诊插管机械通气后行左下肢截肢术，于术后第2天急诊转入本院。入院后，胸部X摄片显示左上肺有一牙齿样异物，用可弯曲纤支镜检查显示左上肺有一颗侧切牙，未能钳出；入院第4天，行气管切开术后仍未能经可弯曲纤支镜钳出，检查后发现误吸牙齿移向了右侧支气管，予气道湿化、翻身扣背、吸痰，在撞伤后第12天，吸痰时引发患者剧烈咳嗽，误吸牙齿顺气管套管咳出。经治疗及护理，患者病情稳定，于2007年9月14日出院。

2 护 理

2.1 观察牙齿有无松动或缺失 大多数牙齿误吸病例早期诊断非常困难，牙齿误吸常会没有被发现或被误诊为支气管扩张、肺炎及哮喘［3］。因此，护理过程中加强观察，注意检查患者口腔内是否有活动义齿、有无松动牙、有无牙齿缺失，并向家属核实；取出活动义齿，若有松动牙齿经家属同意后尽早拔除，如果病情不允许拔牙或患者家属不同意拔除松动牙齿，须在护理记录单上标明松动牙齿的位置，做好床旁交接班［5］，必要时请口腔科医生会诊，也可用丝线一端捆绑松动牙齿、另一端固定于颊部，防止松动牙脱落误吸；发现牙齿缺失立即向家属核实，结合胸片、CT、纤支镜等检查尽早做出诊断。本组3例入院后经CT及摄X线胸片显示有牙齿样异物。

2.2 护理操作中防止松动牙齿脱落误吸 每次口腔护理时，认真检查有无牙齿松动，口腔护理动作轻柔，尽量避免用力碰触松动牙齿，以防牙齿脱落再次造成误吸；经口负压吸痰时，选择负压为200～400mmHg，避免负压过大使原本松动的牙齿脱落造成误吸，吸痰前后认真检查口腔内有无脱落牙齿。本组未发生护理操作致松动牙齿脱落。

2.3 纤支镜钳取术护理

2.3.1 术前准备

2.3.1.1 一般准备 实施纤支镜钳取术前，向家属详细询问患者的过敏史，说明实施纤支镜钳取术可能发生的并发症，严格实施告知义务［6］，并让家属签署特殊检查知情同意书。

2.3.1.2 用物准备 准备纤支镜、吸痰器、复苏设备、各式异物钳、圈套器、网筐、心电监护仪等设备，并保证处于良好的备用状态。纤支镜检查虽较安全，但仍有各种并发症发生，如麻醉过敏、术中大出血、心律失常、喉头水肿及支气管痉挛等，故需准备好呼吸皮囊、地塞米松、特布他林气雾剂、凝血酶、肾上腺素、阿托品等各种急救药品和物品［7］。

2.3.1.3 患者准备 本组3例均为机械通气患者，操作前接好直角延长管，根据情况调节呼吸机参数，氧疗是改善低氧血症的重要措施［8］，适当调高氧浓度在80%～100%；遵医嘱给患者麻醉，有利于操作进行。

2.3.2 术中配合 安置患者仰卧位，肩部略垫高；予心电监护，严密监测呼吸、心率、脉搏氧饱和度（SpO2）、面色等情况，一旦出现异常情况，立即配合医生抢救；协助术者清除口腔及气道分泌物；视异物种类、大小、性质选择合适的纤支镜；出血是钳取时最常见的并发症，遵医嘱予0.01%去甲肾上腺素溶液1～2ml经纤支镜直接注入出血部位，一般2～3次即可止血。本组3例患者在钳取误吸牙齿过程中都出现少量出血，经上述治疗后，出血止。

2.3.3 术后护理

2.3.3.1 病情观察 钳取术后安置患者平卧位，20～30min内密切观察患者有无呼吸困难，观察分泌物的颜色和性状、SpO2变化和口唇颜色，发现异常情况及时对症处理，无特殊情况遵医嘱调回呼吸机原参数设定。

2.3.3.2 纤支镜钳取牙齿失败后的护理 纤支镜钳取牙齿难度大、成功率低，一旦失败，积极的护理措施是误吸牙齿取出的另一种有效方法。加强气道湿化，每2h翻身及扣背，采用肺部震荡治疗，2次／d、30min／次，翻身、扣背等刺激可引发患者剧烈咳嗽，使误吸牙齿咳出，因此，期间需密切观察。本组第1、3病例误吸牙齿都发生了位置改变，这可能与定时翻身、扣背等有关；第3病例误吸牙齿最终停留在右侧支气管，这与右侧支气管直径较粗且较垂直的解剖结构更利于牙齿的停留有关［9］，该病例在吸痰时引发剧烈咳嗽误吸牙齿被咳出。

3 小 结

牙齿误吸会带来非常严重甚至是致命的后果。护理重点为患者急诊入院后密切观察牙齿有无松动或缺失，护理操作中预防松动牙齿脱落误吸；钳取术前做好一般准备、用物准备、患者准备，钳取术中观察生命体征，协助医生钳取误吸牙齿，钳取术后重视病情观察，对钳取术失败者加强翻身、扣背等护理，有利于取出或咳出误吸牙齿。

［1］Lee P，Culver DA，Farver C，et al.Syndrome of iron pill aspiration［J］.Chest，2002，121：1355－1357.

［2］谌小和，何深杰.经纤维支气管镜取异物的体会［J］.医学理论与实践，2010，23（2）：217.

［3］Yilmaz A，Akkaya E，Damadoglu E，et al.Occult bronchial foreign body aspiration in adults：analysis of four cases［J］.Respirology，2004，9：561－563.

［4］吴在德.外科学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2002：289.

［5］陶华，曾力.病人1颗松动牙脱落引发的思考［J］.护理研究，2007，7（21）：1878.

［6］徐英，王媛，赵强杨，等.纤维支气管镜检查的风险管理［J］.临床肺科杂志，2008，13（2）：261.

［7］王冬梅，李秀环.纤维支气管镜检查肺不张525例临床分析［J］.中国实用医药，2008，3（2）：38－39.

［8］程凌，郭劝民.食管癌和贲门癌患者术后并发心律失常的观察及护理［J］.护理与康复，2007，6（3）：173－174.

［9］Leith R，Fleming P，Redahan S，et al.Aspiration of an avulsed primary incisor：a case report［J］.Dent Traumatol，2008，24：24－26.