缪希雍临证运用石膏剂规律浅析

王军

（山西中医学院，山西太原030024）

缪希雍，字仲淳，号慕台，我国明代著名医家，其学术观点、治病经验、用药心得多不泥于古，善能化裁，且独树一帜。其在外感热病方面所取得的成就在中医学外感热病论治的发展过程中有承前启后的作用，对清代温病学说的发展有深远的影响。缪氏在创造性地提出外邪从口鼻而入基础上，临证善用石膏剂清解阳明之火，运用出神入化，为治疗伤寒、温病、痧疹开拓了新的思路。

1 外邪侵袭，口鼻而入

缪氏经过长期的临床观察与分析研究，在《先醒斋医学广笔记》中首先提出外感病，无论伤寒、温疫，“凡邪气之入必从口鼻”，打破了千年以来，外感之邪“邪从皮毛而入”的桎梏，为温病学病机学说奠定了理论基础。缪氏认为：“手阳明经属大肠，与肺为表里，同开窍于鼻；足阳明经属胃，与脾为表里，同开窍于口。”将口鼻作为肺胃之门户，故“伤寒、温疫，三阳证中往往多带阳明者”。

2 治疗疾病，独重阳明

在伤寒的病变性质上，缪希雍认为外感伤寒六经中以热证为多，这不仅指三阳多为热证，而且由三阳传入三阴者病也属热。具体治疗上，他重视阳明，主张以清润为原则，清其邪热，擅长用石膏之剂。他认为石膏“辛能走外，而解肌热，寒能沉降，清肺泻火，兼具解表清里之功”。故为首选之品。遣药中每每配用麦冬、知母，常用竹叶石膏汤、白虎汤。

2.1 治太阳病，顾及阳明

缪氏居于江南之域，气候温和湿润，时人形体柔弱，故治疗太阳病，多弃麻桂而不用，主用羌活汤。但又指出：“如病人自觉烦躁，喜就清凉，不喜就热，兼口渴，是即欲传入阳明也。若外证头疼，遍身骨疼不解，或兼口渴，鼻干，目疼，不得卧，即系太阳阳明证。羌活汤中加石膏、知母、麦冬，大剂与之，得汗即解。如自汗，烦躁，头疼，遍身骨疼不解者，羌活一钱，桂枝七分，石膏一两二钱，麦冬六钱，知母三钱，竹叶一百二十片，白芍药二钱，甘草八分。”［1］

如治庄敛之一庄仆，因受寒发热，头痛如裂，两目俱痛，浑身骨内疼痛，下元尤甚，状如刀割，不可堪忍，口渴甚，大便日解一次，胸膈饱胀，不得眠，已待毙矣。敛之以其证来告，为疏一方：干葛三钱，石膏一两半，麦门冬八钱，知母三钱半，羌活二钱半，大栝楼半个，连子打碎，枳壳—钱，桔梗一钱，竹叶—百片。河水煎服，四剂而平。此太阳阳明病也。贫人素多作劳，故下体疼痛尤甚。以羌活去太阳之邪，石膏、竹叶、干葛、知母、麦门冬解阳明之热，栝楼、枳壳、桔梗疏利胸膈留邪，故遂愈［1］。

2.2 治阳明病，大剂清润

阳明之经多气多血，津液所聚而荫养百脉，阳明病易于化热伤津。对正阳阳明病者，缪氏提出治阳明宜急解其表，取白虎而加以化裁为竹叶石膏汤（竹叶、石膏、知母、麦冬），大剂与之。不呕无汗，与葛根汤，亦须大剂。若渴欲饮水，舌燥者，白虎汤加人参主之。此外阳明病发狂，弃衣而走，登高而歌，便结者，以承气汤亟下之；便不结者，大剂白虎汤灌之。

治章衡阳铨部患热病，病在阳明，头痛，壮热，渴甚且呕，鼻干燥，不得眠，诊其脉洪大而实。仲淳故问医师。医师曰：阳明证也。曰：然。问所投药?曰：葛根汤。仲醇曰：非也。曰：葛根汤非阳明经药乎?曰：阳明之药，表剂有二：一为葛根汤，一为白虎汤。不呕吐而解表，用葛根汤；今吐甚，是阳明之气逆升也，葛根升散，故用之不宜。白虎汤（硬石膏、知母、甘草）加麦门冬、竹叶，名竹叶石膏汤。石膏辛能解肌，镇坠能下胃家痰热，肌解、热散则不呕，而烦躁、壮热皆解矣。遂用大剂竹叶石膏汤疏方与之，临别去，嘱曰：斯时投药，五鼓瘥；天明投药，朝餐瘥。已而果然。或谓：呕甚，不用半夏何也?仲淳曰：半夏有三禁，渴家、汗家、血家是也。病人渴甚而呕，是阳明热邪炽甚，劫其津液，故渴；邪火上升，故呕。半夏辛苦温而燥，有毒，定非所宜。又疑其不用甘草何也?曰：呕家忌甘，仲景法也［1］。

缪氏不仅将石膏之剂用于正阳阳明病，温热、暑、疟病等各门，亦多以阳明经病主证，力倡以石膏为主方来解肌退热。

如治庄敛之妾患疟，寒少热甚，汗少，头痛，不嗜饮食。余为诊，脉洪数而实。用麦门冬五钱，知母三钱五分，石膏—两五钱，竹叶六十片，粳米—撮，橘红一钱，牛膝一两，干葛三钱，白茯苓三钱，白扁豆三钱。三剂不应。忽一日，凡寒热者再昏迷沉困，不省人事，势甚危急。敛之过余云：恐是虚脱，前方石膏、知母、竹叶似近寒凉，非其治也。余亦心疑，为去石膏等，而加人参二钱。已别矣，余追想前脉的非属虚，急令人往嘱，令其将参煎好，勿轻与服，待按脉加斟酌焉。次早往视其脉，洪数如初，急止人参勿服，惟仍用前方而加石膏至二两，何首乌五钱。令其日进二刑，疟遂止［1］。

2.3 治三阴病，不忘阳明

三阴之证治有二：一者由寒邪直中阴经而致，“必元气素虚之人，或在极北高寒之地，始有此证”。治宜温补。二者发于三阳，邪热传入于里，虽云阴分，病属于热，粪犹未结，宜清其热，渴者用白虎汤、竹叶石膏汤。

2.4 重视热化，速逐热邪

缪氏临证重视热化，论治善用清润，强调速逐热邪。曾云：“邪在三阳，法宜速逐，迟则胃烂发斑；或传入于里，则属三阴。邪热炽者，令阴水枯竭，于法不治矣，此治之后时之过也。”由于热邪传变迅速，治不及时，极易入营动血，导致胃烂发斑。故应迅速截其病势，避免病邪深入下焦肝肾，劫夺阴液。

3 治疗痧疹，清凉发散

缪氏认为痧疹之本在于手太阴肺、足阳明胃二经之火热发而为病，并将其症状总结为：咳嗽多嚏，眼中如泪，多泄泻，多痰多热，多渴，多烦闷，甚则躁乱咽痛，唇焦，神昏。对于痧疹治疗，缪氏提出不宜依证施治，惟当治本。“本者，手太阴、足阳明经之邪热也。解其邪热，则诸证自退矣。”以清凉发散为法，药用辛寒、甘寒、苦寒以升发之。惟忌酸收，最宜辛散，误施温补，祸不旋踵。将石膏、荆芥穗、干葛、西河柳、麻黄、鼠粘子列为辛散药内。痧疹多喘，喘者热邪壅肺，此时不宜使用定喘药，以免敛邪，惟应大剂竹叶石膏汤加西河柳、玄参、薄荷等。若热势甚者，即用白虎汤加西河柳，清解肺胃热邪，切忌过用升麻，服之必喘。

如治贺知忍少子病痧疹，家人不知，尚以肉饭与之。仲淳适至，惊曰：此痧疹之极重者，何易视之?遂以西河柳两许，杂以玄参三钱，知母五钱，贝母三钱，麦门冬两许，石膏两半，竹叶七十片。二剂而痧尽现，遍体皆赤；连进四剂，薄暮矣。知忍曰：儿今无恙乎?仲淳曰：痧虽出尽，烦躁不止，尚不可保。再以石膏三两，知母一两，麦门冬三两，加黄芩、黄连、黄柏各五钱，西河柳一两，竹叶二百片。浓煎饮之，烦躁遂定而瘥［1］。

4 注重炮制，斟酌用量

缪氏在《先醒斋医学广笔记》炮制大法中对石膏炮制之法进行了详细描述：“石臼中捣成粉，以密绢罗过，生甘草水飞过了，水澄，令干，重研用之。”并对不同修治的石膏之用提出：“作散者煅熟，入煎剂半生半熟，鸡子为之使。”对于石膏剂量，缪氏常用30 g左右，重者100 g左右，甚有一日夜连服共达一斤左右者。

缪氏临证重视热化，用石膏剂立足清润，不仅用于阳明病的治疗，对太阳病欲传阳明、三阳入里化热发于三阴者，皆倡用之。且注重速截热势，唯恐热盛伤津，扩大了白虎汤、竹叶石膏汤的适应证范围。缪氏既察《伤寒》之旨，又扬后世温病学说之长，注重临床实践，临证运用石膏之剂，配伍精当，取尽其功；药以攻病，不拘剂量；见解独到，颇具心得，值得后世学习借鉴。

［1］缪希雍.先醒斋医学广笔记［M］.天津：天津科学技术出版社，2002.