大隐静脉高位结扎剥脱术治疗静脉曲张并下肢深静脉瓣膜功能不全32例效果观察

段友良，徐 良

(山东省交通医院，济南 250031)

大隐静脉曲张是常见的周围血管疾病［1］。关于大隐静脉曲张术后深静脉血流动力学变化存在颇多争议。2011年9月～2012年3月，我们采用大隐静脉高位结扎剥脱术治疗静脉曲张并下肢深静脉瓣膜功能不全患者32例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 大隐静脉曲张并下肢深静脉瓣膜功能不全患者32例(48条)，男14例(21条)，女18例(27条);年龄37～74岁，平均52岁;病程5～28 a。经血管多普勒彩超检查证实下肢深静脉通畅，深静脉瓣膜均有不同程度的反流。均有浅静脉曲张、活动后伴不同程度下肢肿胀，其中14条下肢有足靴区皮肤色素沉着、增厚(5例伴溃疡)。

1.2 手术方法 患者取平卧位，采用腰硬联合麻醉，施行大隐静脉高位结扎剥脱+曲张静脉旋切术，术中予以患侧股动脉搏动内侧腹股沟韧带下约2 cm处斜行切口，显露大隐静脉，根部结扎、切断大隐静脉主干，并结扎大隐静脉根部的属支，以大隐静脉剥脱器全程剥脱大隐静脉主干，沿双下肢曲张静脉区两端选取合适位置切直径约0.3 cm的小口，在冷光源透视下以Trivex旋切系统仔细清除曲张静脉，缝合股部切口，无菌敷料包扎术区，术中术后用弹力绷带将患肢从脚到大腿全段序贯压力加压包扎48～96 h，抬高患肢。

1.3 足背静脉压测定 采用站立位足背静脉穿刺置管。患者取双足平行站立位，以普通浅表静脉穿刺技术行足背静脉内踝前静脉支的穿刺成功后，留置针接无菌静脉输液器，无菌静脉输液器的远端断端联接便携式血压计表头接口，将血压计表头放与足背静脉穿刺点同一平面;观察压力针稳定10 s后的压力，作为该次测量目标数值(mmHg)。同一条肢体、同一穿刺点，于术前1 d、术后10 d分别检测1次。正常人下肢直立静息时，穿刺足背浅静脉所测得的静脉压为右心房至地面的距离(cmH2O)［1］，故正常预估值采用右心房至地面的距离(cm)与1.36的比值(mmHg)。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计分析软件进行数据处理。各项指标测值以表示，资料服从正态分布，计量数据采用 t检验。检验水准 α=0.05。

2 结果

静脉曲张患者手术前后足背静脉腔内压力分别为(96.523 ±0.761)、(91.420 ±0.263)mmHg，P ＜0.05;正常预估值为(88.676 ±0.372)mmHg，手术前后均高于正常预估值，P均＜0.05。

3 讨论

大隐静脉曲张是一种常见的周围血管疾病，其发病率较高。1969年英国的一项调查表明，有56.5%的站立工作工人患有下肢浅静脉曲张［2］。1980年，Kistner［3］首先提出了原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的概念，许多国内外学者对此进行了大量的研究工作。孙建民等［4］报道，下肢浅静脉曲张症状较重患者多半有下肢深静脉瓣膜功能不全。对于下肢浅静脉曲张与下肢深静脉瓣膜功能不全的关系目前尚无定论，其中血流动力学说得到较高认同。

在外踝前区、十字韧带前方、足背静脉弓后方，趾长伸肌腱的小趾肌腱外侧、第4跖骨内侧的区域，皮神经分比较少，称之为“乏神经区”［5］;在该区域出现的外踝前静脉网的静脉干，长约8.26 cm，外径0.1 cm，走向较直，弹性好，管腔较粗，位置表浅，且又恒定，血液易充盈。本研究将其确定为穿刺静脉，一则可避免操纵过程中引起疼痛和皮下淤血，提高穿刺成功率;二则避免针头刺入太深而引起的痛感和损伤。穿刺尽量避开神经血管的交叉部位，或尽量避开血管的神经侧，选择皮神经分布较少的“乏神经区”，有利于减轻患者的痛苦和取得患者良好的配合。

下肢足背静脉管腔内压力的构成因素有两个，包括浅静脉系统(大隐静脉、小隐静脉)的回流阻力、深静脉系统回流阻力。合并深静脉瓣膜功能不全的大隐静脉曲张患者因大隐静脉曲张、隐股静脉瓣膜功能不全、大隐静脉血液返流等因素导致浅静脉系统回流阻力较正常升高，并浅静脉返流血液部分通过深静脉系统回流，增加了深静脉回流压力，上述压力传导至下肢远端足背静脉，提高了该类患者的足背静脉管腔内压力。既往多数学者研究该问题均采用血管彩超多普勒，由于被检查者的配合程度、检查者的主观判断等因素干扰，导致获得数据具有一定的主观性。站立位足背静脉穿刺置管测压获得研究所用的数据，客观性、可信度均极强，从而使研究的结果更具说服力。

Walsh等［6］报道29条患肢，术前经双向多普勒超声检测，证实有股浅静脉和大隐静脉返流者，做大腿部大隐静脉剥脱术，深静脉的返流消失;此现象也被Sales等［7］所证实，在我们的前期研究中也证实大隐静脉剥脱术后深静脉的返流量明显减少［8］。当单纯剥脱大隐静脉主干并切除曲张静脉后，下肢深静脉瓣膜功能得到改善，返流减轻或消失，深静脉血液回流阻力降低，根据腔内压力传导理论，下肢远端血液回流阻力随之降低，所以术后站立位足背静脉穿刺置管测得压力较术前明显降低。说明大隐静脉曲张术后可降低远端静脉系统的回流压力，使组织供血供氧得到改善。本研究静脉曲张患者手术后足背静脉腔内压力低于术前，手术前后均高于正常预估值。其原因可能为行大隐静脉手术后，大隐静脉的血液回流阻力消失，这部分增压因素的去掉，并返流至深静脉的血液减少或消失，使下肢远端静脉回流压力减轻，表现为足背静脉管腔内压力降低，下肢远端静脉血流动力学改善。

总之，大隐静脉高位结扎剥脱术治疗静脉曲张患者疗效确切，术后足背静脉压力明显降低，下肢深静脉血流动力学得到明显改善，采用站立位足背静脉穿刺置管测压有客观性，可信度强。

［1］张培华，蒋米尔.临床血管外科学［M］.2版.北京:科学出版社，2007:520，530.

［2］Hobson J.Venous insufficiency at work［J］.Angiology，1997，48(7):577-582.

［3］Kistner RL.Primary venous valve incompetence of the leg［J］.AM J Surg，1980，140(2):218-224.

［4］孙建民，张培华，蒋米尔，等.上海市周围血管病流行病学的调查研究［J］.中华外科杂志，1990，28(8):480-483.

［5］易传安.足背静脉穿刺与皮神经的关系［J］.局解手术学杂志，2004，13(6):386-387.

［6］Walsh JC，Bergan JJ，Beeman S，et al.Femoral venous reflux abolished by greater saphenous vein stripping［J］.Ann Vasc Surg，1994，8(6):566-700.

［7］Sales SM，Bilof ML，Petrillo KA，et al.Correction of lower extremity venous incompetence by ablation of superficial venous reflux［J］.Ann Vasc Surg，1996，10(2):186-189.

［8］段友良，徐良.大隐静脉高位结扎剥脱术对深静脉血流动力学的影响［J］.中国现代普通外科进展杂志，2010，13(9):742-743.