斜T形锁定钢板用于胸锁关节前脱位效果观察

(泗洪县人民医院，江苏泗洪 223900)

胸锁关节属于微动关节，是上肢骨与躯干骨连接的惟一关节，其特有的韧带结构非常坚固，是全身最不容易脱位的关节之一［1］。导致胸锁关节脱位的多为高能量损伤，按解剖部位可分为前脱位和后脱位。以往，对胸锁关节脱位的治疗多以复位外固定的保守治疗，对复位后不稳定的脱位可行切开内固定。2006年10月～2011年5月，我们对6例胸锁关节前脱位患者行切开斜T形锁定钢板固定，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 胸锁关节前脱位患者6例，男5例，女1例;年龄24～62岁。其中车祸伤4例，高处坠落伤2例;合并颅脑外伤2例，内脏破裂1例，多发肋骨骨折及血气胸2例。临床表现为胸锁关节处隆凸畸形，局部肿胀压痛，胸锁关节锁骨端琴键征阳性，患侧上肢活动受限。辅助检查行X线片、CT扫描三维重建。Grade分形为Ⅱ形1例，Ⅲ形5例。

1.2 手术方法 患者取平卧位，双侧肩胛骨下垫一软枕，行全麻气管插管。消毒手术野，常规铺巾。采用洛克伍德—格林成人骨折推荐的切口，于胸锁关节的前面作切口，切口在锁骨上2 cm平行锁骨上缘，然后拐向胸骨柄，跨过胸锁关节。仔细剥离软组织，显露胸锁关节可见关节盘、关节囊及周围韧带破裂处，锁骨内侧端行骨膜下剥离，巾钳扣住锁骨内侧端向外侧牵引向后按压能轻易复位。助手维持复位，可吸收线仔细修补关节盘、关节囊及周围韧带。于胸锁关节表面放置斜T形锁定钢板，斜T部位放置于胸骨柄表面，上下两锁定钉孔给予5°范围内的塑形，形成角度固定。在胸骨柄上钻孔时运用限位导钻，调至12 mm刻度，钻孔后拧入12 mm锁定螺钉。固定完锁骨部螺钉后，生理盐水浸泡切口，观察无活动性出血，无气体溢出后放置皮片引流逐层闭合切口。术后在拔除皮片后由康复师指导下行患肢功能锻练，内固定取出时间为6～9个月。观察其临床疗效及并发症发生情况。

2 结果

6例患者均获得随访，随访时间9～22个月。术后X线片示胸锁关节复位，内固定位置良好，无切口感染，血管、神经损伤，血气胸，内固定移位，再脱位等并发症发生。根据Rockwood等［2］评定标准进行疗效评定，优4例，良2例，

3 讨论

胸锁关节是一个双动关节，由锁骨内端与胸骨的关节面构成，是上肢与躯干惟一以真正关节形式相连的结构。胸锁关节的稳定主要由韧带结构提供，包括关节囊韧带、关节内盘状韧带、肋锁韧带、锁骨间韧带。创伤性胸锁关节脱位通常由肩关节直接或间接受到巨大的暴力后导致，外力从肩关节的前外侧或后外侧间接作用于胸锁关节是导致其损伤的最常见机制。导致胸锁关节脱位多为高能量损伤，往往存在多发伤，尤其是昏迷患者，临床上易致漏诊。临床对复合伤患者应行全面体检，对于昏迷患者注意胸锁关节处有无隆起，局部皮肤有无瘀斑，按压锁骨内侧端有无弹性固定。同时由于胸部解剖位置的特殊性，普通X线片亦难明确判断，对怀疑病例应行CT平扫加三维重建以确诊。

胸锁关节脱位的治疗目的在于恢复其正常生物学解剖关系，重建关节稳定，恢复生理功能，减少并发症发生，而治疗关键在于良好的复位和位置的维持。既往对胸锁关节脱位的手术治疗多采用克氏针、斯氏针或其他类形的金属针固定胸锁关节，但这些内固定物有潜在游走到周围重要结构的可能，甚至会致命。Rockwood 等［2］、季滢瑶［3］、江振华［4］均报道该类手术的严重并发症。鉴于此，临床对大部分胸锁关节损伤多以非手术治疗为主，仅对经过非手术治疗后出现持续性的疼痛和关节弹响症状的患者进行补救性手术。

我们认为，胸锁关节完全脱位均会导致维持胸锁关节稳定的韧带撕裂，而胸锁关节是全身运动最为频繁的关节，上肢的任何运动都会传递到胸锁关节。因此非手术治疗无法获得一个稳定的环境来更好恢复周围韧带以避免晚期并发症，越来越多的学者推荐切开复位内固定治疗急性胸锁关节脱位［5］。锁骨钩板、T形钢板的运用明显降低了术中、术后的风险，但钩板在插入胸骨柄后方、T形钢板在胸骨柄上钻孔时有损伤后方重要组织的风险并在患者术后锻炼过程中有退钉的现象。锁定钢板的出现对胸锁关节脱位的治疗提供了新的固定方式，其优点为:①钢板的轻度塑形后成角固定有利于维持复位后的稳定;②螺钉长度的限定避免了胸锁关节后方重要组织的损伤;③螺钉与钢板的锁定消除的退钉现象。本研究结果显示，Rockwood评分法评定优4例，良2例;术后X线片示胸锁关节复位，内固定位置良好，无并发症发生。提示斜T形锁定钢板用于胸锁关节前脱位固定疗效确切，且有稳定性好、安全性高。患者能早期进行功能锻炼，最大程度恢复肩关节功能。

我们体会:①术前应进行充分的准备，对复合伤患者进行评估，选择合适时机进行手术。②熟知胸锁关节的解剖结构和其后方的毗邻关系，在胸锁关节的后方和锁骨上三角内有颈总动脉、头臂静脉、迷走神经、膈神经、颈内静脉、气管和食道。主动脉弓、上腔静脉、右肺动脉都非常邻近胸锁关节，术中必须小心处理避免损伤这些重要结构。③胸锁关节的稳定性主要靠其关节囊及周围的韧带来维持，术中须仔细修复。我们在复位后由助手以巾钳维持解剖位置，先予可吸收缝线修补破裂的关节盘，附着处给予原位缝合，以恢复关节盘在维持胸锁关节正常咬合关系中的作用，为恢复肩关节功能创造条件。随即修复破裂的关节囊和断裂的周围韧带，这样在取出内固定后仍能保持关节的稳定性。④需为受损关节囊和韧带的修复提供一个稳定无张力的环境，本组使用斜T形锁定钢板来进行固定。斜T形钢板的T形部与柄之间有一定的夹角，该角度更贴近于锁骨与胸骨柄之间的解剖角度。由于胸骨后有重要的组织和器官，在胸骨柄上钻孔存在一定的风险性，而锁定钢板允许螺钉不穿透对侧骨皮质而避免了此种风险。根据张布和等［6］的研究，国人的胸骨厚度为(12.57 ±1.46)mm，柄前皮质厚度(1.23 ±0.14)mm，柄后皮质厚度(1.2±0.12)mm。我们在胸骨柄上钻孔时使用限位导钻，控制钻头深度为12 mm，在6例胸骨柄上行18个钻孔仅有一孔完全穿透对侧皮质，但无胸骨后器官损伤。因此，在钻孔时仍应特别小心，避免粗暴操作，尤其是有突破两层皮质感时须迅速退出钻头。同时因为锁定钉螺纹较浅，为防止螺钉的拔出我们对斜T部位的上下两孔先拧入锁定螺钉后轻度塑形(锁定钢板允许5°以内的折弯)，这样斜T部的三枚螺钉不在一条直线，形成角度固定，也使钢板与胸锁关节相贴附。螺钉与钢板的锁定结合螺钉的成角固定避免了退钉的发生增强了固定的稳定性，有利于修复的关节囊及韧带的愈合。

总之，斜T形锁定钢板用于胸锁关节前脱位固定疗效确切，且有稳定性好、安全性高的优点，值得临床借鉴。

［1］冯传汉，张铁良.临床骨科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:737.

［2］Rockwood CA Jr，Gorh GI，Wirth MA，et al.Resection arthoplasty of the sternoclavicular joint［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(3):387-393.

［3］季滢瑶.胸锁关节脱位内固定钢针游走心包肺内1例［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(1):18.

［4］江振华.胸锁关节脱位克氏针固定后断裂进入纵膈1例［J］.创伤外科杂志，2002，4(4):234.

［5］裴国献，洛克伍德—格林.成人骨折［M］.6版，北京:人民军医出版社，2009:1149.

［6］张布和，张永东，田耕.国人胸骨的形态测量［J］.解剖学研究，2002，24(2):94-95.