中西医结合治疗恶性梗阻性黄疸

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(江苏省第二中医院，江苏 南京 210017)

肝总管癌、胆总管癌、胆囊癌、壶腹部胰头癌及肝门部转移癌等肿瘤所致的胆道梗阻等症状，严重降低晚期肿瘤病人的生活质量，剖腹胆肠吻合等外科治疗多有手术禁忌，创伤大，风险高，尤其是左右肝管汇合处的胆管癌，外科手术难于进行胆肠吻合引流。本文收集28例恶性梗阻性黄疸并接受PTCD及胆道内支架植入术患者，采用中西医结合方法治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例，男17例，女11例，年龄60～84岁，平均68.5岁。其中胆管癌16例，壶腹癌6例，胰头癌3例，肝癌2例，胃癌肝门部转移1例。均有剑突下及右上腹胀痛不适、食欲减退及消瘦症状，总胆红素136.8～547.2 umol/L，其中8例伴有重度皮肤巩膜黄染及皮肤搔痒。经皮经右肝管至胆总管穿刺引流24例，经左肝管至胆总管穿刺引流2例，分别经左右肝管穿刺引流2例。其中5例患者在PTCD术中即成功植入胆道内支架。

1.2 治疗方法

1.2.1 PTCD治疗 患者仰卧位，消毒铺巾,局麻下在右腋中线肋隔角以下的肋间隙穿刺点。嘱病人屏气，长千叶针针尖向第11胸椎体(右心膈角以下)方向迅速刺入至脊柱右缘2 cm处，缓慢退针负压抽吸，抽到胆汁立即停止退针，注少量造影剂，确认造影剂在肝内胆管后再推注适量造影剂胆管显示后拔出针芯，PTCD套管针透视下向己显影胆管穿位刺入胆管。穿刺到位后拔出针芯，抽出胆汁后经套管针送入导丝，试行通过阻塞段，进入胆总管、十二指肠。若导丝不能通过则固定在阻塞胆管近端。固定导丝，外撤套管，经导丝插入导管鞘，换接导管。注入造影剂显示狭窄段，经导丝导入内引流管或内外引流管。皮肤固定引流管后外接引流袋。术后测量胆汁量，术后1周,所有病例术后血清胆红素、转氨酶下降。证明PTCD解除、缓解黄疸疗效确切。

1.2.2 中医治疗 辨证：黄疸(阴黄)。证属寒湿阻滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄。症状：身目俱黄，色泽晦暗如烟熏，畏寒肢冷，神疲乏力，脘闷或腹胀，纳差，便溏，口淡不渴，小溲不利。舌淡胖大苔白腻，脉濡缓。治法：温阳健脾，化湿退黄。方药：茵陈术附汤(《医学心悟》)加减。组成：茵陈3 g，白术6 g，附子1.5 g，干姜1.5 g，甘草3 g，肉桂1 g。水煎服。术后1周随机抽取14例服用茵陈术附汤加减。服用3周。

2 结果

PTCD加中药组与未加中药组症状、体征改善情况比较 见表1。

表1 服药组与未服药组症状、体征改善情况比较

术后1周予以中药调理，对于全身症状改善较未用中药者效果明显，尤对脘腹胀痛、纳差、便溏为著。

术后4周23例黄疽完全消退，5例黄疽有不同程度的减退。术中1例少量胆道出血,保守治疗后出血停止。术后导管滑脱1例，重新穿刺置管。术后随访25例，术后生存时间2～16个月，平均生存8个月，高于平均生存期不足3个月的报道[5-6]。

3 讨论

肝总管癌、胆总管癌、胆囊癌、壶腹部胰头癌及肝门部转移癌等肿瘤所致的胆道梗阻性黄疸，引起胆红素增高，转氨酶异常。出现高胆红素和胆酸盐血症时，会产生凝血障碍、肝及肾衰竭、免疫功能损害、胃肠道黏膜受损害及败血症[1],或因体内内毒素增加而导致死亡[2]。晚期恶性阻塞性黄疽病人由于病变范围大、病史时间长、年龄大、体质差等原因，不能耐受手术或外科手术，切除率低[3]。

PTCD微创，本组病例成功率100%，治疗效果明显，本组均为年老病人，原发病变已处晚期，失去了手术根治的时机。PTCD缓解了黄疽，术后血清胆红素、转氨酶下降，改善了因阻塞性黄疸引起的各种症状，肝功能好转，提高了病人生存质量,并发证少[4]。PTCD解决了肝管、胆总管、壶腹部等处的梗阻，对肝内毛细胆管、小胆管内梗阻瘀积的胆汁无直接引流作用。黄疸的消退情况除胆道引流通畅外，肝内广泛的小胆管结构与功能完整也具有重要作用[5]。术后应用茵陈术附汤加减，能温阳健脾，化湿退黄。早在《黄帝内经》中就有黄疸病诊治的记载[6]。

PTCD术微创，是治疗梗阻性黄疸的有效方法，尤其适用于高龄晚期危重病人。已成为不宜外科手术的首选方法[7]。术后服用茵陈术附汤加减，对于全身症状改善，尤其对脘腹胀痛、纳差、便溏为著。中西医结合治疗可以提高疗效及患者的生存质量。

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[6]朱斌,周建伟,石建国,等.中药疏肝利湿方结合经皮穿刺肝胆管引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究[J].中国临床医学,2009,16(4):560-561.

[7]贺能树,吴恩惠.中华影像医学介入放射学[M].北京:人民卫生出版社,2005:402-421.