急性胸外伤的外科诊断和治疗方式选择

程八五 查东升

由于胸腔的解剖特点和生理特点，急性胸外伤多为复合性损伤，病情复杂，呈急症、重症、危症，要求迅速采取抢救措施[1]。我院对2010年3月～2012年3月收治的62例胸外伤患者的病历资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院在2010年3月～2012年3月收治62例急性胸外伤患者作为研究对象，其中男42例，女20例，年龄21～73岁，平均（38.4±15.3）岁，受伤到入院救治时间为1h～5d，平均为（16.4±8.2）h；受伤原因：交通伤32例，坠落伤18例，打击伤、砸伤、挤压伤共8例，锐器伤4例。损伤类别：闭合性损伤50例，开放性损伤12例。损伤特点：肋骨骨折31例，连枷胸8例、肺挫裂伤32例，血气胸35例，膈肌破裂2例，伴颅脑损伤2例，腹部脏器损伤4例。

1.2 诊断依据 病史：有明确的胸部外伤史。临床表现：伴有胸痛、胸闷、呼吸困难及局部压痛、浮动胸壁、皮下气肿、发绀、四肢发冷、血压低、脉搏细速、心动过速、少尿或者无尿等，听诊可见患侧呼吸音减弱或消失。严重者可出现意识障碍，对于部分肋骨骨折患者可出现迟发型；辅助检查：X胸片及CT、B超等可见胸部异常改变，胸腔穿刺可抽出胸腔积液等均可以明确诊断。

1.3 治疗方法 首先应对患者的病情进行评估，彻底清除呼吸道血肿、异物以及分泌物，必要时行气管插管或气管切开术，保持呼吸道通畅，同时给予吸氧，并迅速建立静脉通道，提供输血输液支持，对休克病人抗休克治疗。本研究中，非开胸手术治疗44例，其中胸腔穿刺引流24例，胸腔闭式引流16例，气管切开2例，无创正压通气2例，有肋骨骨折患者采用胸壁牵引固定或者胸带包扎。开胸手术治疗18例，其中胸腔镜探查术3例，肺挫伤修补术6例，肺切除术3例、胸骨和肋骨手术固定2例。合并其他脏器损伤者，根据患者具体情况作相应处理，或者转入其他科室治疗。术后给予所有患者抗生素抗感染治疗以及止血吸氧等支持治疗。

1.4 观察指标 观察本研究患者治疗前后血气分析包括氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）以及治疗前后呼吸频率（RR）、心率（HR）的变化情况，观察治疗后患者临床症状改善情况。并对患者治疗前后进行急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ评分)[2]。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组治愈62例，死亡2例，死亡原因：1例因在失血性休克来院时呼吸心跳均停止，抢救无效死亡，1例因心脏破裂导致失血性休克抢救过程中死亡，其他60例均经过治疗后痊愈，治愈率为96.8%，病死率为3.2%。

2.2 对治疗前后患者血气指标和生命体征变化进行分析，结果如表1所示，结果显示治疗后氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、呼吸频率（RR）、心率（HR）等均明显优于治疗前（P＜0.05）。

表1 本研究患者治疗前后血气指标和生命体征变化分析

2.3 治疗前后APACHEⅡ评分结果显示，治疗前为（22.5±3.72），治疗后为（15.21±2.65），治疗前后APACHEⅡ评分差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

急性胸部外伤是胸外科常见的外伤之一，发病率和病死率均较高。胸外伤发生时患者病情非常紧急，需要及时的救治，如果抢救不及时则会引起呼吸、循环功能障碍，严重威胁患者的生命安全[3]。因此对急性胸外伤患者受伤后诊断必须快速准确，抢救措施必须及时有效。

胸外伤的诊断主要是根据患者病史、体格检查以及辅助检查等快速诊断胸外伤。但胸外伤一般都伴有合并伤，因此对于胸外伤的治疗需要根据患者损伤特点采取相应的处理方式。一般情况下，首先应该保持患者呼吸道通畅，有明显的呼吸道异物等堵塞呼吸道时，应及早清除呼吸道异物或者行气管切开，对于呼吸困难患者应及时气管插管，辅助通气，对于开放性伤口应该封闭，并迅速建立起静脉通道，补液输血，为休克患者以及需要手术患者创造救治条件。

胸外伤后血、气胸的发生率较高，呼吸衰竭和失血性休克是威胁患者生命的主要原因[4]。急性胸外伤绝大多数是不需要手术治疗的，可通过行胸腔闭式引流、胸腔穿刺引流等取得满意的效果，胸腔闭式引流与胸腔穿刺引流均是一种简单的创伤小的诊断性治疗方法，其可引流积液或气体促进肺复张、改善呼吸功能，对机化性血胸、凝固性血胸、脓胸发生有较好的预防作用；同时还可以观察病情变化，为迟发型血胸以及病情恶化等患者近一步手术做好准备。但是对于威胁生命的如心脏损伤、胸部大血管出血、气管支气管等应该优先处理，及早进行手术。同时由于胸外伤患者往往伴有其他部位的多发伤，多发伤的患者病情复杂而危急，因此在处理胸部创伤的时候，要考虑到是否合并有其他部位的损伤，尤其对于合并颅脑损伤的患者应及时行气管切开降颅压并尽早安排手术，对于腹腔脏器损伤的患者应及时行开腹止血然后行胸部联合切口手术。

本研究显示，62例急性胸外伤患者痊愈60例，死亡2例，治愈率为96.8%，病死率为3.2%；治疗PaO2、PaCO2、呼吸频率RR、心率HR以及APACHEⅡ评分等指标均明显优于治疗前。尽管急性胸外伤患者病情复杂，病死率高，但是对于急性胸外伤患者能够采取及时、细致、全面的诊疗方法，可以降低急性胸外伤患者的病死率，改善患者预后。

[1]赵斌.胸部创伤急救技术在急诊救治中的应用分析[J].当代医学,2009,15(7)：60.

[2]钟承华.122例胸外伤及合并伤的诊断和治疗[J].中国医药指南,2011,9(20)：90-91.

[3]李少民,周斌,姜建涛,等.早期手术治疗重症胸外伤的临床研究[J].陕西医学杂志,2011,40(6)：688-690.

[4]李波.基层医院抢救63例严重胸外伤体会[J].中外医学研究,2011,9(9)：79.