肾移植术后新生隐球菌病的临床特点及转归

许书添 谢红浪 陈劲松 文吉秋 何群鹏 刘 丽 胡伟新 刘志红

肾移植术后真菌感染的发生率3%～10%，好发于术后6月内。深部真菌感染死亡率高于细菌感染，除念珠菌病和曲霉菌病之外，新生隐球菌病是器官移植后最常见的深部真菌感染，发病率仅约1%[1]，但死亡率达41%[2]。隐球菌感染部位多见于中枢神经系统、肺、皮肤等处，若新生隐球菌经血行播散导致多器官感染，则称为播散性新生隐球菌病。本文回顾性分析6例肾移植术后新生隐球菌病患者的临床特点及转归，以提高临床诊治水平。

对象和方法

对象2001年1月至2010年10月，南京军区南京总医院全军肾脏病研究所共确诊肾移植术后新生隐球菌病患者6例，所有病例均通过脑脊液、血液或组织经黑素培养基确定为新生隐球菌。

方法回顾分析其临床资料、实验室检查以及组织病理特点。一般资料包括年龄、性别、肾移植时间、免疫抑制剂方案及药物治疗、发病时间、确诊时间、禽类接触史、随访和转归。临床表现包括起病症状、脑膜刺激征、体质量指数(BMI)及皮肤损害特点。

记录感染时的实验室指标，包括血常规、血生化和C反应蛋白，免疫功能(T淋巴细胞亚群计数)，血药浓度等。脑脊液生化、常规和隐球菌荚膜抗原滴度；病原学检查包括β-1,3-D-葡聚糖(G)试验、半乳甘露聚糖(GM)试验及分泌物革兰染色、脑脊液墨汁染色，皮肤组织、血液以及脑脊液细菌、真菌培养和药敏等。

3例有皮损的患者行皮肤活检，标本采用HE、PAS、PAM染色，观察有无圆形或卵圆形菌体，是否可见外周黏多糖荚膜。以产黑素培养基鉴定组织培养结果是否为新生隐球菌。

结 果

一般情况男3例，女3例，年龄24～53岁。原发病为慢性肾小球肾炎5例，原发性高草酸尿症(I型)1例。患者均为首次肾移植，免疫抑制剂方案：环孢素A(CsA)或他克莫司胶囊(FK506)+霉酚酸酯胶囊(MMF)或硫唑嘌呤(Aza)+泼尼松，其中1例联合雷公藤多苷片治疗。发病中位时间为肾移植术后6年。HIV检测均阴性，2例为乙肝表面抗原携带者，1例合并丙型病毒性肝炎且病毒复制，3例合并糖尿病且血糖控制不佳，3例合并高血压。所有患者体型消瘦，BMI 15.3～21.4 kg/m2，估算的肾小球滤过率(eGFR) 6.92～41.3 ml/(min·1.73m2)。急性生理功能和慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluatio,APACHE)Ⅱ 评分23～31分(表1)。仅病例6有明确鸽子接触史。

实验室检查所有患者实验室检查结果见表2。

表1 6例患者的临床资料

表2 6例患者的实验室检查结果

影像学检查除1例头颅MRI示右侧基底节脑梗塞，余均未见异常。胸部CT：1例见肺部一小结节，1例双侧胸腔积液，1例右肺中叶炎症，其余3例未见异常。

病原学检查6例患者的病原学检查见表3，其中4例患者诊断符合全身播散性新生隐球菌病。

中枢神经系统损害腰穿示患者颅内压均明显升高(23.5～41 cmH2O，正常10～15 cmH2O)，脑脊液均为无色透明，潘氏试验5例阳性，蛋白含量升高，葡萄糖均降低，4例氯化物降低；白细胞计数(170±110)×109/L(表4)。

表4 6例患者的中枢神经系统受累表现

皮肤损害3例患者并发皮肤感染，1例为双侧臀部、腰背部和右侧大腿根部出现红斑和皮下结节(图1A)，1例为双侧胫前和左侧腰部出现斑丘疹、结节、脓疱形成(图1B)，另1例表现为右侧大腿根部红斑和皮下结节。3例均行皮肤活检，组织经HE、PAS、PAM染色可见圆形或卵圆形菌体，直径约2～6 μm，可见外周黏多糖荚膜(图2)，组织中弥漫酵母样细胞；PAS染色中菌体呈红色，无菌丝；HE染色可见菌体与周围组织有3～5 μm空晕，为菌体周围的黏液荚膜被固定收缩所致。均经产黑素培养基鉴定组织培养结果为产黑素的新生隐球菌，符合隐球菌病特征。

图1 新生隐球菌病患者皮肤病变(↑)

图2 新生隐球菌(↑)病患者皮肤活检组织学特点 (A：HE，×400，B：PAS，×400，C：PAM，×400)

治疗和转归入院后确诊时间为2～30d，确诊后逐渐撤减免疫抑制剂，保留泼尼松5～10 mg/d，4例患者因肾功能恶化行床边血液净化治疗；4例患者采用氟康唑治疗，1例患者采用伊曲康唑，1例患者采用氟康唑续伏立康唑治疗。3例在治疗过程中因肝功能异常加用护肝药物。经抗真菌治疗3例患者治愈并进入维持性血液透析，3例患者死亡，其中1例死于丙肝病毒复制、严重肝功能衰竭，1例死于脑疝，1例因经济原因放弃治疗后死亡(表1)。

讨 论

肾移植术后新生隐球菌病易感因素新生隐球菌常侵犯免疫缺陷患者，如器官移植受者、白血病、淋巴细胞减少、艾滋病及长期服用皮质类固醇和免疫抑制剂患者。隐球菌病一般发生于肾移植术6月后[2]，本组患者隐球菌发病中位时间为移植术后6年。长期应用激素和免疫抑制剂(3～10年)、处于免疫缺陷状态(外周T淋巴细胞计数低下)、移植肾功能不全、贫血且营养不良(BMI低、前白蛋白和Alb低下)、部分患者还有肝炎病毒复制、糖尿病等并发症，是患者发生新生隐球菌感染的重要原因[3，4]。

不同免疫抑制剂与隐球菌感染的相关性是不同的，可能与免疫抑制剂对隐球菌生长具有不同抑制作用有关。动物模型及体外实验表明并非所有免疫抑制剂治疗均会增加器官移植术后隐球菌感染的概率，如服CsA的大鼠不易感染隐球菌[5]，这可能与CsA对真菌的直接毒性有关，体外实验同样表明FK506和西罗莫司对隐球菌具有直接的毒性[6]。本组患者隐球菌感染患者涉及各种免疫抑制剂，可推测感染隐球菌原因不在于应用何种免疫抑制剂，而在于免疫抑制剂产生免疫抑制效应的强弱[7]。此外，本组中有2例患者感染前查FK506浓度偏高，是否提示免疫抑制剂浓度过高导致的免疫缺陷，进一步增加隐球菌感染的概率。

肾移植术后新生隐球菌病的临床特征肾移植术后晚期患者出现发热，首先应考虑肺部、胃肠道以及泌尿生殖道感染，一旦无法解释使用广谱抗生素治疗无效，应积极考虑寻求其他原因，如中枢神经系统和皮肤感染等。国外文献报道新生隐球菌性脑膜脑炎中20%为肾移植受者[8]。肾移植受者隐球菌病最常见的临床表现为脑膜脑炎，其症状主要有恶心、呕吐、发热、头痛、颈项强直、视力丧失及癫痫[9]等。本组患者均存在用肺部感染无法解释其持续发热病因，但因考虑所有患者均有头痛症状，部分患者脑膜刺激征阳性、视力下降以及癫痫发作。结合颅内高压、脑脊液培养、墨汁染色、脑脊液常规及生化检查结果，6例患者均可诊断为新生隐球菌性脑膜脑炎。除1例有脑梗塞，其余影像学检查并未发现异常征象。因此，建议对于肾移植术后有明确中枢神经系统症状，尤其以发热、头痛起病，经普通抗菌治疗未能缓解时，应高度警惕颅内隐球菌感染，尽早行腰穿和脑脊液检查。

本组中有3例患者发生皮肤隐球菌病，除红斑、结节和脓疱等常见的非特异性皮损外，均有皮下结节，且皮下结节组织活检、真菌培养和药敏均证实新生隐球菌感染。其中1例以左下肢胫前皮肤红肿热痛起病，曾误诊为丹毒，后出现中枢神经症状伴感染性休克，经验性抗细菌治疗无效而转入我院，仔细查体发现除左胫前皮损外，左腰部亦有皮下结节，后经组织活检病理证实隐球菌病，经抗真菌治疗后痊愈。新生隐球菌病绝大部分皮肤感染源于呼吸道吸入或血行播散。其中10%～15%播散性隐球菌病患者皮疹形态多样[10，11]：主要包括皮下结节、溃疡、丘疹、脓疱、窦道形成、肉芽肿及类似蜂窝织炎的皮损、单纯疱疹、坏疽性脓皮病及传染性软疣等，有研究报道器官移植受者72%隐球菌皮损为蜂窝织炎[3]。Horrevorts等[12]曾报道2例肾移植术后并发播散性隐球菌病，其临床表现类似蜂窝织炎，曾被误诊为丹毒，治疗无效后进一步行皮肤活检示隐球菌感染，行抗真菌治疗后起效。因此，笔者认为，不能只注意皮疹的表象，尤其是器官移植受者；皮肤隐球菌感染者，均应全面检查，注意有无累及身体其他部位，并尽可能行皮肤活组织检查予以证实。因此，临床医师应提高对新生隐球菌病皮肤损害的认识，避免误诊。

肾移植术后新生隐球菌病治疗、预后和转归目前有关器官移植患者新生隐球菌感染的治疗方案缺乏临床证据。但美国感染疾病协会指南推荐[13]，对于脑膜脑炎或全身播散性隐球菌病的处理原则，首选两性霉素B[3～4 mg/(kg·d)]或两性霉素脂质体复合物[5 mg/(kg·d)]联合氟胞嘧啶[100 mg/(kg·d)]持续14d，随后进入巩固治疗阶段氟康唑(400～800 mg/d)持续8周，最后口服氟康唑(200～400 mg/d)维持6～12月[14-16]。而对于非脑膜炎且病情较轻者，选用氟康唑(400 mg/d),疗程6～12月[14]。本组所有患者在明确诊断后撤减免疫抑制剂，并保留泼尼松5～10 mg/d口服，4例患者因移植肾失功而行床边连续性血液净化治疗，改善内环境，纠正贫血，强化营养支持治疗；根据培养和药敏结果选用敏感的抗真菌药物；最终3例治愈，3例死亡，其中1例因丙肝病毒复制致严重肝衰而死亡，1例死于脑疝，1例因放弃自动出院后死亡。因此笔者认为，脑疝和肝衰竭是影响预后重要因素。

小结：新生隐球菌病是病情危重的全身播散性感染性疾病，常累及中枢神经系统，而对于肾移植术受者，易播散至皮肤,不易查明原发病灶，因此不能因皮肤非特异性表现而忽视诊断，有必要早期行皮肤组织活检、细菌和真菌培养以及特殊染色。此外，皮肤或肺部隐球菌感染的肾移植者均需行脑脊液检查，以除外隐球菌性脑膜脑炎。早期诊断和及时抗真菌治疗是成功救治新生隐球菌病的关键。

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