动力髋螺钉与伽马钉治疗股骨粗隆间骨折疗效分析

赵正据，张 柘

(1.咸宁学院临床医学院外科，湖北 咸宁 437100;2.咸宁市中心医院脊柱关节外科)

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture)是老年人的常见损伤，患者平均年龄70岁，比股骨颈骨折患者高5～6岁。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15% ～20%。动力髋及伽马钉手术损伤小，手术时间短，出血少，可避免老年患者全身情况差及手术耐受力差引起的并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择咸宁市中心医院2007年8月至2011年10月收治的粗隆间骨折患者94例。其中男48例，女46例，年龄45～92岁，平均71.5岁。骨折类型按Evans分型:Ⅰ型79例，Ⅱ型15例。平地跌伤58例，车祸致伤22例，高处坠落14例。伴颅脑损伤3例，其他部位骨折11例，合并心血管疾病12例，合并呼吸系统疾病9例，合并糖尿病7例，同时合并上述两种疾病或两种以上者6例。伤后入院时间1h至7d。其中DHS组50例，伽马钉组44例。

1.2 治疗方法

本组患者入院后行皮牵引或股骨髁、胫骨结节牵引1～7d，调整全身情况达到手术要求，实施气管插管或腰硬联合麻醉。

DHS手术方法:患者仰卧于矫形床固定，臀部垫高，根据术前C臂透视情况再次牵引复位直至满意。复位满意后自大转子尖下2横指处向下做股外侧直切口，长8～10cm。切开皮肤、髂胫束、阔筋膜张肌、股外侧肌，至股骨外侧骨面，于大转子下2～3cm处下压钉尾约15°，用颈干角定位器向股骨头方向钻入导针至股骨头软骨下1～1.5cm。剥离股骨外侧骨膜，安装髋螺钉侧板，使其紧贴骨面并与股骨纵轴方向一致。C臂透视满意后扩髓、攻丝，选择合适长度的动力螺钉拧入，以同样方法拧入远端皮质骨螺钉数枚固定，最后上尾钉使骨折端加压，术毕。如果术前牵引不满意，则需要手术中剥离骨膜直视下复位断端。

伽马钉手术方法:患者体位与复位同上。在体表触及大转子尖，过转子尖在体表固定克氏针各两根，分别与股骨纵轴平行、垂直，以确定大转子尖和主钉进针方向。C臂透视满意后，在体表划线标记。于大转子尖上方约2横指处切开皮肤及皮下组织，大小2～4cm。用手指钝性分开转子窝间肌肉，用开口器于大转子前1/3与后2/3交界处插入导针，电透确认开口器进入髓腔后，根据患者体型、骨质等情况扩髓，满意后插入主钉，通过导向器向股骨头方向钻入导针，至股骨头下软骨0.5～1cm，电透满意后拧入合适的拉力钉。最后于主钉远端垂直于股骨干拧入一皮质骨螺钉，安装防旋钉帽，术毕。

1.3 指标及统计学方法

观察并记录两组手术时间、出血量、输血量，并对随访病例就下地时间、并发症进行统计，按Harris髋关节功能评分制定疗效标准［1］评定两组关节功能，计算出优良率。数据以表示，作t检验，采用SPSS12.0软件包进行统计分析。

2 结果

手术时间DHS组长于伽马钉组，两组比较，差异无显著性(P＞0.05);出血量及输血量伽马钉组明显少于DHS组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05或 P＜0.01)。见表1。

表1 两组手术时间、出血量、输血量比较

本组94例，82例获得随访。5个月内骨折均愈合，无感染情况，无内固定松动或断裂，下肢深静脉血栓5例，3例轻度髋内翻。

按Harris标准评定，DHS优良率92.5%，伽马钉优良率92.9%。两组优良率比较，差异无显著性，P ＞0.05，见表2。

表2 两组术后髋关节功能比较(n)

DHS优良率92.5%;伽马钉优良率92.9%。

本组94例，82例获得随访。5个月内骨折均愈合，无感染情况，无内固定松动或断裂，下肢深静脉血栓5例，3例轻度髋内翻。

3 讨论

转子间骨折老年人好发，一旦骨折如不手术，其并发症往往比骨折本身更严重。大小粗隆处是髋部肌群附着点，除了少数非常稳定的骨折类型外，保守治疗达不到骨折愈合所需的牢靠的固定，常导致髋部内翻畸形或患肢缩短等并发症。手术是粗隆间骨折治疗的首选方案。

DHS是目前治疗稳定性老年粗隆间骨折的金标准［2］。根据生物力学测试结果，小粗隆缺损后，其对侧的张应力增加60%，小粗隆广泛缺损后，其对侧应力将增加370%［3］。粗隆部骨折稳定程度主要取决于后内侧皮质是否完整。如果后内侧没有接触失去完整性，股骨头颈部会发生内收及后倾［4］。尽量重建小粗隆，因为DHS允许早期部分负重的基础是内侧支持结构完整，形成加压，促进骨折愈合。小粗隆粉碎无法复位者，后内侧植骨，防止后期钢板断裂。

DHS适合顺粗隆间骨折，具有张力带的作用。测试显示DHS能承受280kg的抗弯能力，有效对抗内翻剪力，并且DHS能有效转化内翻剪力为骨折断端压力，从而始终维持骨折的轴向加压，固定可靠;但是Gurtler证实DHS无抗旋转作用，其对大转子外侧皮质完整性要求较高［5］;钉板一体，应力集中于顶板结合部，长时间后容易造成钢板疲劳变弯或折断;且手术安置侧板有一定困难，往往切口较大，出血较多。本组的经验是:①需要通过X片确定粗隆间骨折是稳定型还是非稳定型，手术是否能恢复内侧及后侧皮质骨的稳定性、完整性。只有在保证内侧及后侧皮质骨完整性和稳定性的前提下，方可采取DHS固定，不可勉强实施;②术前及术中要在牵引床的持续稳定牵引下复位，在对比双侧髋关节后充分估计下肢轴线，前倾角及颈干角，达到解剖复位;术中只切开股骨外侧骨膜，保护血供;螺钉位置应尽量置于压力与张力骨小梁的交汇处;勿放在股骨头上1/3处，头上1/3为负重区，螺钉易从负重区穿出;适当外翻位固定，减少螺钉切割股骨头;DHS抗旋转功能较差，术后需持续皮牵引或穿丁字鞋，术后2周前可以股四头肌等长收缩锻炼为主，4周后根据骨折稳定程度不同及复查X片的情况决定是否可让患者扶拐下地行走。

伽马钉具有很好的力学和生物学特性，对于DHS难以奏效的EvansⅢ-Ⅳ型骨折有良好的适应性。“AO内固定手术原则”推荐:不稳定性粗隆间骨折首选伽马钉内固定［6］。即使粗隆部位粉碎性骨折碎骨块较多，用伽马钉也是最合适的，术后骨折部位稳定性也是可靠的;有报道指出，伽马钉平均手术时间、术中出血量和输血量都是最少的［7］。本组伽马钉手术时间在2h左右，平均出血量＜500ml，切口大小＜4cm，主钉处切口甚至可以控制在2cm，大大减少了患者手术麻醉时间及术后恢复时间。老年人骨质疏松，更适宜用伽马钉;从生物力学上看，伽马钉比DHS更接近重力线;伽马钉远端可以进行静力或动力加压型固定，横行骨折比较适合动力型固定，对于非横行骨折，本组采取静力固定，防止骨折移位;伽马钉是根据欧美人体型设计制造，因而相对国人较粗，如果操作不当容易使皮质骨劈裂造成进退两难的局面，本组所用伽马钉均为改良后第三代伽马钉。其直径较细，长度较短，适合体型相对瘦小的老年人，尤其是老年女性。即使如此，手术时仍需要根据患者体型胖瘦、骨质情况选取直径适宜的扩髓器扩髓，在安装主钉时，切不可暴力锤击，应由助手固定股骨干，术者用恒定力量缓慢旋转插入;由于伽马钉和骨质弹性模量不一，容易造成钉远端应力集中，从而易发生继发骨折。所以本组患者术后均再次C臂机电透，了解主钉远端情况。

本组试验两者手术时间差异无统计学意义，可能与手术操作者的熟练程度及其他人员配合默契程度有关。在出血量和输血量上，伽马钉作为微创手术，有着明显的优势。由于二者适用的粗隆间骨折类型不是完全相同，且都具备自身针对该类型骨折的特点，所以本实验在手术优良率都达到90%以上，均令人满意。

［1］Harris WH.Traumatic arthritis of the after dislocation and acetabular fractures:Treatment by mold arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1969，51:737

［2］Radford PJ，Needoff M，Weeb JK.A prospective randomised comparation of the dynamic hip screw and the gamma locking nail［J］.J Bone Joint Surg Br，1993，75(5):789

［3］Leung KS，So WS，Shen WY，et al.Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric fractures.A randomised prospective study in elderly patients［J］.J Bone Joint SurgBr，1992，74(3):345

［4］蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16(3):178

［5］Mohan R，Karthikeyan R，Sonanis SV.Dynamic hip screw:does side make a difference Effects of clockwise torque on right and left DHS［J］.Injury，2000，31(9):697

［6］Gurtler RA，Jacobs RR，Jacobs CR.Biomechanical evaluation of the Ender pins，the Harris nail and the dynamic hip screw for the unstable intertrochanteric fracture［J］.Clin Orthop，1986，206:102

［7］Boldin C，Seibert FJ，Fankhauser F，et al.The proximal femoral nail(PFN)-a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures:a prospective study of 55 patients with a follow-up to 15 months［J］.Acta Orthop Scand，2003，74:53