输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石临床效果分析

宋 国 刘国峰 宋军利 陈 迪 张瑞萍

辽宁省盘锦市辽河油田总医院，辽宁盘锦 124010

随着当前科学技术及医疗方法的不断发展和提高，对泌尿系结石实施微创腔内治疗现已成为临床治疗趋势。输尿管镜下气压弹道碎石是一种利用高压气体瞬间释放产生的能量，通过联排弹珠产生高频振荡并经过传递作用于结石而产生碎石效果的腔内碎石术。自20世纪90年代发明并应用于临床以来，输尿管镜气压弹道碎石术由于在针对输尿管结石的治疗中具有安全迅速、成功率高、组织损伤小以及恢复快等优点，因此获得广泛的临床应用，逐渐取代了之前的传统开放手术。该院在2011年10月—2012年2月期间对62例输尿管结石患者实施输尿管镜下气压弹道碎石术进行治疗，收到满意治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究选取的62例病例共有71侧输尿管结石，全部伴有不同程度肾积水。其中男23例，女39例；年龄24～61岁，平均年龄44.3岁；结石停留时间3～6个月，平均停留时间4.7个月；输尿管结石部位包括：上段22例、中段15例和下段25例，左侧37例、右侧16例和双侧9例；结石横径5～9 cm、纵径4～16 cm。

1.2 治疗方法

患者持续硬膜外麻醉后取截石位，使用输尿管镜经尿道导入膀胱，将头端配有自制气囊的输尿管导管导入输尿管约3 cm，将输尿管镜经输尿管导管进入输尿管之中，注意维持输尿管镜于导管后方；置入输尿管镜后将导管沿输尿管侧壁进入结石上方约5 cm左右，随后将导管头端气囊中注入约6 mL水以对结石形成拦截作用。气压弹道碎石系统采用瑞士EMS VARIO系统，将探杆沿导管进入到内镜前1～2 cm左右，适度挤压结石于输尿管一侧，开启气压弹道碎石系统，参数设置为：气压3 kPa、连续脉冲频率10 Hz；将结石击碎至3 kPa，使用取石钳夹出较大的结石。碎石结束后，向下牵引导管，利用注水气囊将碎结石自输尿管带出，置入直径4 Fr的导管至肾盂处，将输尿管镜取出，同时留置顶端留孔的导尿管，将输尿管导管末端置入导尿管管腔中。

2 结果

62例患者共71侧输尿管结石，一次手术成功率为91.55%（65/71），并发症发生率为 7.04%（5/71）；碎石失败 6例，包括输尿管上段结石4例，由于结石上移至肾盂而采取双J导管留置，7 d后ESWL治愈；以及中段和下段各1例，均转为输尿管切开取石术。输尿管不同部位碎石成功率具体见表1。

3 讨论

输尿管镜下气压弹道碎石是一种利用高压气体瞬间释放产生的能量，通过联排弹珠产生高频振荡并经过传递作用于结石而产生碎石效果的腔内碎石术。由于结石质地坚硬而周围组织质地柔软，故当高频振荡能量传递至结石时，可形成粉碎结石而不对输尿管造成明显损伤的效果，整个过程安全、快速，损伤较小。自20世纪90年代发明并应用于临床以来，经过众多临床实践显示，输尿管镜气压弹道碎石术针对输尿管结石的治疗具有成功率高、安全迅速等优点，尤其对于男性输尿管中下段结石以及女性全程结石，临床治疗效果较佳，通常作为首选的治疗方法进行使用。

表1 输尿管不同部位碎石成功率

当前随着医疗科学技术的不断发展，输尿管镜和气压弹道能量均较前有了更新的改进和提高，因此该碎石方法也随之更为快速、安全。该次研究所用的输尿管镜前段较为纤细，导入过程更为容易，无需事先扩张输尿管口，上推过程中只要不遭遇输尿管自身的严重迂曲或狭窄，即可顺利进行。气压弹道碎石后，若结石粉碎至理想状态，则完全可以将其全部排出，对比而言，若对较大结石进行反复的钳夹处理，则存在损伤输尿管的可能，同时手术时间也较长，对患者损伤较大。如果遇到输尿管存在严重的迂曲、狭窄，或结石并发炎性肉芽时，则输尿管镜应适度、灵活推进，避免因导入过猛而造成穿孔等严重手术并发症。如术中遇到可能引发较多并发症的困难时，应及时考虑终止手术而转为开放式手术进行取石治疗。若手术过程中输尿管出现穿孔或假道，则须及时终止手术，同时持续留置双J引流管至4周时间以上；若出现输尿管黏膜撕脱或严重穿孔，则应及时转为开放式手术进行治疗。该组62例患者共71侧输尿管结石，一次手术成功率为91.55%（65/71），其中输尿管上段碎石成功率为81.8%（18/22）,中段为 93.3%（14/15），下段为 96.0%（24/25）；并发症发生率为 7.04%（5/71）。

当前临床报道的输尿管镜下手术并发症的发生率为5%～9%，最为常见的是输尿管壁损伤，其中半数以上均为输尿管穿孔，另外尚有输尿管撕裂、假道、黏膜损伤等。该次手术过程中采用输尿管导管作为导引，相比于金属扩张器或斑马导丝则更为方便、安全，另外在导管顶端处我们改良有自制气囊，经过注水后可起到阻止结石上移以及清理小结石的作用。结石经气压弹道粉碎后通常应放置双J管，该管通过诸多的侧孔可持续引流尿液，这对于缓解术后腰痛、预防碎石后梗阻或继发感染等均具有十分积极的意义，双J管的留置时间通常与结石所在部位、粉碎情况以及手术损伤的轻重程度等因素密切相关。该次研究中将输尿管导管留置法取代双J管留置，该方法在手术后无需经膀胱拔管，既方便省力，又可减轻患者痛苦，减轻经济负担。

[1]李强，张豪亭，杨飞，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石156 例报告[J].中国微创外科杂志，2011,11（10）：932-934.

[2]李传才,孙永昌,沈小东,等.腔内弹道碎石治疗输尿管结石的临床观察[J].临床泌尿外科杂志，2010,16(1)：21-22.

[3]邢瑞，张光明，邢倩.X线与B超定位行经皮肾镜气压弹道碎石的疗效比较[J].中国临床保健杂志，2010，13(1)：54-56.

[4]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2007：289-296.

[5]王大伟，鲁军，夏术阶，等.输尿管上段结石经输尿管碎石失败66例再治疗经验[J].中国微创外科杂志，2007,7（9）:899-900.