快速康复外科理念在保留肾单位围手术期中的应用研究

程 川 张林林 张维涛 刘洪年 綦 岩 李金涛 周玉海 宋洪斌

(泰山医学院附属医院泌尿外科，山东泰安 271000)

快速康复是利用现在的各种手段，在患者围手术期期间对常规的处理方法进行改良和优化，以减少外科手术对患者造成的刺激，促进患者早期康复的方法。它首先应用于冠脉搭桥手术，2001年由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“FTS(fast track surgery，FTS)”［1］现在这种理念已逐步扩展到结直肠外科、心胸外科、妇科、颅脑外科等多个学科［2］，但是关于FTS理念在泌尿外科手术应用研究报道相对较少［3］。我院在2008年3月至2012年7月期间，采用FTS理念在保留肾单位手治疗局限性肾癌患者35例，同期采用的传统围手术期治疗方法(conventional perioperative management，CPM)治疗局限性肾癌患者35例，取得了较好的疗效和较高的患者满意度，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

2008年3月至2012年7月本科收治的70例局限性肾癌患者，其中肉眼和镜下血尿15例、腰部疼痛4例、低热7例，44例患者无明显临床症状。就诊后行B超检查、肾脏CT扫描或MRI检查，肾动静脉、下腔静脉彩超检查及IVP，血肌酐、尿素氮对肾功能进行评估等。70例患者术前B超、CT肾脏平扫加增强扫描MRI检查发现肿瘤。

FTS组:男性/女性25/10，年龄21～65岁(平均36．5岁)，左侧17例、右侧18例;肾上极11例、肾中部13例、肾下极11例;肿瘤直径(3．8±1．2)cm。

CPM组:男性/女性23/12，年龄27～75岁(平均37．3岁)，左侧15例、右侧20例;肾上极10例、肾中部16例、肾下极9例;肿瘤直径(4．0±1．4)cm。

对比两组患者的性别、年龄、肿瘤直径等方面，差异无显著性(P＞0．05)。

1．2 围手术期管理方法

见表1。

表1 两组围手术期管理措施的比较

1．3 观察指标

分别对比两组患者的胃肠道功能恢复时间，包括肠鸣音恢复时间，肛门排气时间，排便时间，以及住院天数。两组术前、术后并发症发病率包括术前低血糖、术后寒战高热、坠积性肺炎、腹胀、术后应激性溃疡、切口液化、泌尿系感染，术后心脑血管意外以及下肢血栓形成等。

1．4 采用SPSS13．0统计软件处理数据。组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组在胃肠功能恢复及住院时间上的比较

FTS组:肠鸣音恢复时间为平均为(20±1．4)h，首次肛门排气时间为(21．6±2．5)h，首次排便时间为 (52．5 ±15．4)h，平均住院时间为(13．2 ±2．7)d

CPM组:肠鸣音恢复时间为平均为(31±1．6)h，首次肛门排气时间为(32．8 ±3．4)h，首次排便时间为 (68．5 ±10．4)h，平均住院时间为(18．2 ±3．5)d。

FTS组在肠鸣音恢复时间，首次肛门排气时间，首次排便时间，住院时间均小于CPM组有统计学意义 P ＜0．05。表2。

表2 两组在胃肠功能恢复及住院时间上的比较

2．2 两组在术前，术后并发症的比较

FTS组:术前无患者发生低血糖反应，术后寒战高热患者有1例，经对症治疗后很快好转，术后无坠积性肺炎患者;术后腹胀患者1例，给以口服四磨汤后症状消失;术后无应激性出血性胃炎患者，且35例患者应用质子泵抑制剂量少于CPM组;术后发生突发房颤患者1例经对症治疗控制心率后3天恢复窦性心律;切口液化1例，患者无泌尿系感染及下肢血栓形成。

CPM组:术前4例患者发生低血糖反应，术后寒战高热患者有8例，经对症治疗后症状控制;术后坠积性肺炎4例;术后腹胀患者5例，给以口服四磨汤后症状，针灸等措施后恢复;术后应激性胃炎患者4例，且35例患者应用质子泵抑制剂胃粘膜保护剂时间明显延长;术后发生突发房颤患者1例，心衰竭2例;切口液化4例;患者泌尿系感染2例，下肢血栓形成者2例。表3。

表3 两组在术前，术后并发症的比较

3 讨论

近些年来，肾肿瘤在泌尿系肿瘤中发病率呈上涨趋势，其发病率仅次于膀胱癌。肾癌根治术作为局限性肾癌的金标准已近40多年［4］。随着医学的不断进步，Rozanec等人［5］的临床报道则认为开放性肾部分切除术是治疗小肾癌的金标准。同时国内文献报道提出［6］，肾癌保留肾单位手术是治疗局限性肾癌的有效方法。我采用保留肾单位肾部分切除术治疗局限性肾癌的同时将FTS理念应用于围手术期，提高该手术的有效率。

FTS理念贯穿病人手术前、后的整个治疗过程，不但要求手术的微创，而且更重视围手术期的处理对手术患者康复的影响［7］。其核心理念是采取一系列积极措施促进病人术后胃肠道功能恢复，缩短住院时间减少并发症的发生率，节省住院治疗总费用［8］。本研究将FTS理念应用于肾部分切除手术期，缩短了住院时间，减少了并发症的发生，我们分析其有效性的原因为:

3．1 术前给病人良好的健康教育

术前健康教育是FTS是中的一个重要的环节。手术不仅能造成机体创伤，甚至危及生命，从而使患者产生严重的紧张、恐惧、焦虑、抑郁等情绪，约有80．7%手术患者产生焦虑，68%手术患者产生抑郁［8］，使患者不能很好地配合手术，增加手术过程的危险性和术后并发症的发生率［9］。我们在术前详细告知FTS组患者康复各阶段的大体时间，促进康复的各种建议，宣教早期经口进食及下床活动的建议等，减少术前术中各种准备导致的病人的紧张及不适。我们通过对比发现，术前我们耐心的与患者交流和讲解后，FTS组患者能够更积极配合治疗和护理工作，随着时间发展该组患者变被动活动为主动活动，对医务人员依从性增加，明显的减轻了患者的心理负担，提高了患者对医疗工作的满意度。出院后对我们临床护理工作的满意率很高。

3．2 术前不常规灌肠

对于一般非肠道手术，术前一日用肥皂水灌肠是常规的肠道准备。但是有研究术前灌肠容易使病人术前处于脱水状态，增加麻醉中出现低血压的危险，引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生机率等［10，11］，所以我们 FTS 组术前不灌肠，避免导致患者脱水及电解质失衡，同时避免了因灌肠带来的痛苦不适和恐惧。我们发现FTS组患者组在术前都以一种相对放松的心态被接入手术室，精神状态，一般情况等明显优于CPM组。

3．3 术前不禁食

以往为术前防止Mendelson综合征的发生，而将术前常规禁食12h、禁水4h作为围手术期术前准备的常规内容［12］。然而有研究表明，术前2h禁饮与传统禁食相比无不良反应，相反恶心、呕吐的发生率较低［13］。而且现代麻醉学的指南指出 患者术前2 h可以自由进水，术前6 h可以自由进食［14］。有研究表明长时间的禁食水会对患者产生诸多不利的影响，如口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等［15］。同时过早禁食易导致低血糖，加重术后胰岛素抵抗，胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子［16］。术前禁食6h禁食，术前2～4h进食10%葡萄糖500 ml可明显减轻传统禁食方案给患者带来的应激，且并不增加麻醉的风险［17］。基于以上研究我们FTS组采用术前6小时进普通饮食，术前2小时口服糖盐水400 ml，可以减轻病人术前口渴、饥饿和急躁，而且能降低术后胰岛素抵抗的发生，使病人有一个更适合的合成代谢状态，从而减轻术后应激。同时也能减少腹部大手术时，大约一半肌肉质群的丢失［18］。我们通过对比发现FTS组，在没有禁食的情况下没有发生低血糖反应，无患者发生术中误吸，恶心呕吐情况。而相反CPM组患者有5例因禁食发生低血糖反应。两组之间比较有明显的统计学意义P＜0．05。同时我们通过两组之间的对比发现，FTS组患者在术中和术后当天补充液体明显低于CPM组患者情况下，仍然能保持正常的生理状态，说明术前不禁食还能有利于术中和术后能量的供应，使患者不会造成能量的过多的丢失。因此FTS理念禁食禁饮时间与传统的相比，对患者无不利的影响，且可降低长期禁食带来的不良反应，有利于患者承受手术带来的各种应激。

3．4 术中保温

术中体温降低是普遍现象，低温虽然在心脏或脑部缺氧情况下具有器官保护作用，但低温能够刺激肾上腺素和儿茶酚胺类物质的释放，促进机体燃烧更多能量以产热，加剧氧消耗加重机体缺氧。此外低温抑制酶活性、降低机体免疫力、导致凝血功能障碍、增加心脑血管意外的发生等一系列不良反应，甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征［19］。有研究表明体温下降1～3℃，术后切口感染的几率将增加2～3倍［20］。低体温还可以引起术中出血、分解代谢增加，因此术中及术后早期保持体温，可减少术中出血、术后感染、心脏并发症以及降低分解代谢的程度，以促进快速康复［21］。同时CPM组患者有2例发生心衰是在术后当天寒战过后。我们通过术中通过运用保温毯，对静脉液体加温等措施来注意对FTS组患者体温的保持。通过比较两组发现，FTS组患者组术后当天仅仅1例发生寒战高热，明显要低于CPM组，两组对比明显具有统计学意义。这与我们术中良好的保温措施有关。

3．5 麻醉方式及术后镇痛的选择

Rogers等在41篇文章9559例的荟萃分析中，对比下腹部手术应用硬膜外或脊椎麻醉与全身麻醉的结果，硬膜外麻醉的病死率下降30%。主要的并发症如静脉栓塞、肺梗死、呼吸抑制、肺炎、心肌梗死和肾功能衰竭等的发生率都有下降［22］。我们FTS组在手术允许的情况下，选择硬膜外麻醉，不仅可以止痛，也有利于保护肺功能，减少心血管负担等。术后止痛，是加速康复外科中不可忽略的一个重要环节。术后持续使用24～72小时止痛，能有效地减轻大手术后的应激反应，有利于病人早期下床活动及早期口服进食。在硬膜外镇痛效果不足或移除硬膜外后仍需要镇痛，我们FTS组除了常用止痛泵外还用氨丁三醇肌肉注射辅助主动止痛，减少了阿片止痛药的使用量，而不过多地影响术后肠运动功能的恢复［23］。我们发现FTS组患者大部分反应手术没有想象的那么疼痛。

3．6 控制液体输入

常规做法术中给以输入足够胶体和晶体，术后做法是手术当天补液2500～3500 ml，持续3～4天，至第4～5天输入约2000 ml液体。有研究发现在术中过多输入液体，特别是含钠液体后，将导致术后肠麻痹时间的延长，不利于患者的康复［24］。术后控制大量的液体输入，这样可能致使病人体液负担加重，影响细胞功能及代谢。研究表明减少液体的输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间［25］。我们FTS组严格控制术中的输液，术后当天1500 ml，术后尽早进食，输液量减少，只保留治疗用药物及液体。我们发现两组术后坠积性肺炎例数明显有统计学意义P＜0．05，分析可能与CPM组术中灌入大量液体导致肺水肿有关。我们通过比较两组的住院天数发现FTS组并没有因为液体输入过少影响到治疗，相反FTS组住院时间减少，同时也减少了治疗费用。

3．7 术后控制胃肠道反应及肠麻痹

有研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘的发生率［26］。因为我们手术在腹膜后操作未影响到肠道，所以我们认为肠道功能恢复比普通胃肠手术更容易恢复。我们鼓励FTS组患者尽早从口进食，术后6h就可以进流食，在没有腹胀呕吐情况下，逐渐加量，术后第3天已经正常饮食。我们比较两组发现，FTS组在术后20 h肠鸣音就能恢复，21．6 h后肛门排气52．5 h就能排便，这些均优于CPM组P＜0．01。而且FTS组患者首次大便并不费力，大便性状也无明显改变，相比CPM组，经常要辅助于芦荟胶囊，和开塞露等辅助排便。同时FTS组术后应激性胃炎明显低于CPM组(且FTS组应用质子泵抑制剂，胃粘膜保护剂的量明显减少)P＜0．05。患者明显低于我们分析原因:1、术后早期进食，能更好的肠内营养，减少负氮平衡，减少了能量和电解质的输入;2、食物能更好的刺激胃肠功能的进一步恢复，减少肠麻痹，降低肠道菌群失调的发生;3、食物是最好的胃粘膜保护剂可以有效的保护胃粘膜。我们一般在术后进食量为正常饮食的60% ～70%，这样不会过重的增加胃肠负担，同时又会减少因胃肠过渡的充血，引起心脑血供减少从而引起心脑血管意外。

3．8 术后早期下床活动

FTS组在术后6h就可以侧卧位，活动四肢，术后第1天就鼓励下床活动。虽然部分病人对早期下床活动有很大顾虑，担心伤口裂开，怕引起疼痛等心理，但是我们进行理论指导、心理疏导的同时找相关康复病人作现场施教，告知术后患者长期卧床的弊端，帮助患者循序渐进增加活动量，患者大多都能接受。我们认为术后有效的早期活动可促进肠蠕动恢复，加速新代谢增加营养及药物的吸收，同时适宜的活动还增大肺活量，便于排痰，减少肺部并发症，预防下肢静脉血栓形成(FTS组下肢血栓形成患者明显少于CPM组)等。

3．9 减少术后应激反应的措施

应激是神经内分泌系统对外界刺激所做出的反应，过强的应激反应可影响到多脏器和系统，包括促进分解代谢、降低免疫功能、导致血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发各脏器功能不全等［27］。我们认为，手术本身对人体是一个打击，术后机体处于一种应激状态，特别是对年老患者很容易导致心脑血管意外。我们摒弃以前常规术前用药，对于患者在手术前均给予地塞米松(禁用者例外)，减少恶心、呕吐、疼痛，而且还减轻炎性反应，以及应激反应。同时年老患者心率快者给予β受体阻滞剂，如美托洛尔，以减少交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并发症。通过比较两组术后心脑血管意外发生FTS组和CPM组分别是0/35、3/35，虽然没有统计学意义，但是考虑到可能与我们样本量少有关系，以后会进一步研究。

3．10 术后给氧

我们FTS组常规术后当天给予吸氧，增加氧供，减轻病人切口疼痛，对老年患者、长期吸烟患者术后给予雾化吸入、利痰药物促进痰液排出，可防止肺部并发症。

3．11 术后早期拔除尿管

FTS组患者在术后1～2天就拔除尿管。我们认为术后留置导尿管会加重患者的尿路不适感，增加其心理负担和厌恶感，影响患者术后的早期活动，增加泌尿系感染的机会。早期拔除尿管也提高了病人的生活质量，有利于早期下床活动。

总之，快速康复理念对肾部分切除手术患者，对能明显的促进胃肠功能的早期恢复，减少了术后并发症的发生，缩短了住院日，减少了住院费用，提高了病人的满意度，因为快速康复其操作较常规操作相比既不需要高科技的仪器投入，也不需要高端的技术人员，临床大幅度的推广必然会提高疾病的治疗效率，提高卫生资源利用率。

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