药物警戒体系在医疗机构安全用药中的作用

沈 芊，张 丽，闫素英，王育琴（首都医科大学宣武医院药剂科，北京 100053）

2002年，世界卫生组织关于药物警戒的定义是“发现、评估、理解和预防药品不良反应（ADR）或其他可能与药物相关问题的科学和活动”[1]。广义的药物警戒包括ADR、非预期的作用缺失（假药和劣药的使用、药物的抗药性、药物间的相互作用）、产品质量问题、药物依赖与滥用、药物中毒、药物治疗错误等[2]。因此，药物警戒的工作内涵已不仅限于《ADR监测管理办法》所要求的收集上报ADR，而是涉及可能发生的任何药源性损害。药物警戒的最终目标之一是合理用药，尤其是保障用药安全[2]。首都医科大学宣武医院作为北京市10家药物警戒站之一，在工作中不断加深对于药物警戒的理解，逐步形成了从药品购入到临床应用全过程的药物警戒体系和运行模式，现予以介绍。

图1 药物警戒站组织结构Fig 1 The organization structure of pharmacovigilance system

1 药物警戒站的组织结构与管理制度

1.1 整合组织结构，落实工作职责

2007年，根据北京市药品监督管理局下发的《关于建立北京市药物警戒工作站的指导意见》及我院对药物警戒工作内涵的理解，将我院原有的ADR监测、药品安全评价、药品合理使用监测等与临床安全用药相关的各项工作及相关部门整合，构成了药物警戒站的组织结构。药物警戒站组织结构见图1。

药物警戒站的领导机构为医院药事委员会和医务处。药物警戒站领导小组由医院业务副院长、医务处主任、护理部主任和药剂科主任组成，组长由业务副院长担任。领导小组负责组织、协调、监管全院的药物警戒工作。药物警戒专家组由临床专家、药学专家或护理专家组成，主要负责重大药品不良事件（ADE）的调查、会诊、讨论并提出评价意见。药物警戒站下设药品安全评价小组、药品质量监管小组和药品合理使用监测小组。各小组均有专人负责并在各科室设有联络员，如ADR监测小组秘书处设在药剂科临床药学室，联络员包括各位临床药师和各病区主治医师和护士长；药品质量监测小组由药剂科药检室负责日常工作；药品合理使用监测小组对抗感染药物的监管和干预工作主要由医院感染办公室和临床药师合作完成。

1.2 完善工作制度，规范工作行为

我院的药物警戒工作涉及ADR监测、药品安全评价、药品质量管理、药学服务质量管理、抗感染药物监测、处方点评等相关工作。为了保障各项工作的落实，我院建立健全了各项规章制度。如医疗质量管理制度，包括药事管理与药物治疗委员会工作制度、药品质量安全管理制度、突发事件药事应急管理制度、药品采购与供应管理制度、特殊药品管理制度、高危险药品管理制度、处方管理与处方点评制度、药品临床使用与ADR/ADE监管制度、药学服务管理制度、临床药师管理制度。为了落实人员职责、规范医疗行为，还制定了各岗位说明书及操作规范。制度的建立与完善是为了各项工作有章可循，职责明确。几年来，药物警戒工作已形成各项工作有记录、定期检查、年终考核的工作格局，为药物警戒工作的开展提供了有力的保障。

2 药物警戒站工作模式

2.1 及时提取警戒信号，保障患者用药安全

药品安全工作包括ADR监测和药品安全评价。我院自2004年成立ADR监测网以来，通过组织宣传培训、药师深入临床等多种途径宣传ADR基本知识以及监测ADR的意义，医护人员已经对ADR有了正确的认识并具备了对ADR的判断能力和上报意识。自开展药物警戒工作以来，ADR监测工作的重心从以前追求上报数量转变为注重药品安全信号的提取，及时向临床提供药物警戒信息，从而保障了用药安全。如2008年，我院药师从美国食品与药物管理局（FDA）网站获知儿童因服用抗感冒药剂量不当，导致诸多ADR甚至危及患儿生命的药物警戒信号后，及时对我院各种儿童用抗感冒药的剂型、主要成分、用法用量及使用注意事项等重要信息进行整理下发。鉴于酚麻美敏口服液慎用于2岁以下儿童，特别要求医师如果为2岁以下儿童开具时需双签字。2009年第2季度，我院群发（4例）头孢吡肟导致肾功能衰竭患者精神异常的ADR，通过对ADR报告进行数据挖掘，发现了临床用药中的不安全因素，即未能根据患者肌酐清除率调整给药剂量。为此，在全院进行宣传教育的同时，制定了相应的管理政策和干预措施，头孢吡肟用量从干预前的每周926支降为245支，有效地保障了临床用药的合理和安全。

2.2 规范药品安全评价，降低临床用药风险

药品作为特殊商品，在医疗活动中起着至关重要的作用，只有不断淘汰劣质品种，适时地择优引进新药，才能满足临床医疗需求。我院对药品引进和淘汰有着严格的标准操作规程，首先由药品安全评价小组从有效性、安全性和经济性等方面对拟淘汰或引进的药品进行全面评价，并将评价意见上报院药事管理委员会讨论再作出最终决定。2008年，由于刺五加注射液、双黄连注射液等中药注射剂引起的严重ADR屡见报道，为了保障患者的用药安全，我院药事管理委员会责成药品安全评价小组对我院所有中药注射剂进行再评价。药师首先通过检索中药注射剂引起的ADR案例报道，调取北京市范围内中药注射剂引起的ADR情况，汇总分析中药注射剂在我院引起的ADR，对中药注射剂的安全性进行评价；其次，通过调查表由临床医师对这些中药注射剂的临床疗效作出评价；同时根据药品说明书的用法用量及相关疾病的治疗指南对中药注射剂的治疗费用进行评价。将以上3方面的汇总评价结果提交药事管理委员会，药事管理委员会的专家经过论证，最后形成决议：停用刺五加注射液、葛根素注射液等7个品种的中药注射液，艾迪注射液、七叶皂苷注射剂等7个品种限制在某些科室使用，而金纳多注射液和舒血宁注射液可常规使用，从而保证了患者使用中药注射剂的安全性。2010年，申请引进我院的新药有100余种，药品安全评价小组的药师通过文献检索等各种途径，尽可能地全面收集被评价药品信息，从药品分类、主要成分、适应证、禁忌证、用法用量、产品特点、药剂学特点、主要ADR、日费用等方面与医院现有的同品种、同类品种或相近品种进行比较，作出综合评价，并用“★”号的多少来表示药师推荐引进的程度，最高为5个★，依次递减，供药事管理委员会参考。经过药事管理委员会研究讨论，共审议通过42种西药和7种中成药引进我院。

2.3 强化质量监管工作，提高药学服务水平

质量监管包括全院药品质量管理和药学服务质量管理，由药剂科质量管理小组具体负责。质量管理小组定期对各部门进行药品效期检查、药品储藏条件检查、季节性药品质量检查、各组环境卫生检查，指导和监督药品的保管和养护。对各种药品进行定期抽检时重点监管稳定性差、有效期短、临床使用中有疑问的药品与患者投诉的药品以及药品监管部门重点监测的药品，从中发掘药物警戒信号，及时与生产厂家沟通并采取相应的解决办法，消除药品安全隐患，避免由于药品质量引起的不良事件的发生。2009－2010年，共发现和处理了122个品种、227件药品质量问题，见表1。

表1 2009－2010年发现的药品质量问题Tab 1 Problems related to drug quality during 2009－2010

质量管理小组还定期对药学服务质量进行检查，在门诊药房药学服务质量检查方面主要通过药师的服务态度和用语、是否正确交待用法用量、用法用量标签是否粘贴规范、患者对用法用量的知晓率等指标来考核为患者提供的药学服务质量。病房药房和临床药师药学服务质量的检查主要是通过对临床医护人员进行问卷调查来完成，问卷内容包括：（1）药师调配药品的速度和准确性；（2）药学信息的提供是否及时；（3）提供的用药建议是否准确合理；（4）参加病例讨论的情况；（5）与临床医护人员的沟通技巧等。而药师之间的服务质量主要通过组间的协作和组内协作来考核。各种调查结果均及时进行分析和反馈，强化大家的服务质量意识。同时，质量管理小组还根据不同部门的特点组织有针对性的岗位技术练兵，规范药学服务行为，提高药学服务水平，以便患者能得到优良的药学服务。

2.4 监测合理用药情况，规范医师处方行为

药品合理使用监测工作主要是通过抗感染药物监测、门诊处方审核和点评、住院药疗的审核来开展的。抗感染药物监测除了常规完成卫生部抗感染药物监测的任务外，我院还结合自身特点制定了院内抗感染药物监测指标。2009年，卫生部为了规范临床诊疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全，组织制定了《临床路径管理指导原则（试行）》来指导医疗机构开展临床路径管理工作。我院在临床路径的制定过程中充分发挥了临床药师的作用，临床药师重点参与了13种手术病种围术期预防用抗感染药的临床路径制定，并在临床路径的实施过程中对围术期预防用抗感染药的情况进行了追踪和干预。在刚开始实施临床路径的第2季度13个手术病种预防用抗菌药物品种规范率平均为51.38%，达标科室仅有2个；而经过临床药师干预，第3季度13个手术病种预防用抗菌药物品种规范率平均为58.69%，达标科室增加到7个。初步显示出了临床药师干预的作用。

《处方管理办法》规定药师应当对处方用药适宜性进行审核，发现用药不适宜时应当告知处方医师，请其确认或重开处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并作记录和按有关规定报告。因此，审核处方和审核药疗单也是发现药物警戒信号的途径之一。门诊药房药师审核门诊患者处方，住院药房药师审核住院患者的口服药疗单并及时记录发现的问题已成为常规工作。除此之外，每月门诊药房对门诊抽查100张处方进行点评，病房药房对全部口服药疗单和出院带药处方进行点评。2009－2010年，门诊药房药师共发现和记录了13 170张问题处方，主要问题包括：诊断与用药不符、用法用量不当、剂量不当、溶媒选择错误、药品通用名错误、未注明皮试结果或过敏史、处方选用不当等。病房药房药师在审核药疗单时发现1 650例错误，主要包括：超剂量用药、重复用药、缓控释制剂使用不当、用药剂量不足等。通过定期对发现的上述问题进行汇总分析，从中发现有效的药物警戒信号，提出防范意见并与临床沟通，从而促进临床合理用药。

3 关于药物警戒工作的思考

我国的药物警戒及相关工作尚处于起步阶段，其工作基础相对薄弱，在工作实践和法律法规等诸方面与发达国家相比存在较大差距。大多数医疗机构尚未对药品安全相关问题建立全面、系统的监测机制与体系。因此，从药物警戒体系的规律和目标来看，为保障患者用药安全，开展药物警戒工作是医疗机构用药监测的必然选择。我院建立药物警戒站2年多的实践和成绩，也说明了建立药物警戒体系对于保障临床安全用药是行之有效的。

我院作为北京市首批药物警戒站之一，初步开展了一些工作，但工作内容与方法尚处于探索阶段。目前的药物警戒工作是在开展ADR监测的基础上，将其与药品质量和合理用药整合构成药物警戒体系，开展药物警戒的人员也是以药师为主。而非预期的作用缺失、药物依赖与滥用、药物治疗错误等药物警戒工作内容难以涵盖，而这些工作的开展离不开医护人员的积极参与。因此，有必要对医护人员进行药物警戒相关知识的培训，使医护人员都参与到药物警戒工作中来，建立一个全过程、全方位的药物警戒体系，从而提高风险防范意识，保障患者的用药安全。

[1]田丽娟，李宝双，黄泰康.加强药物警戒促进合理用药[J].中国药房，2006，17（7）：484.

[2]范 燕，陈易新，闫占军.刍议药物警戒与药品风险管理[J].药物流行病学杂志，2009，18（4）：223.