CT和磁共振成像在肝细胞癌射频治疗后射频边缘评价中的作用

曲金荣，刘翠翠，张宏凯，李 祥，张建伟，骆俊朋，邵楠楠，张首宁，李彦乐，黎海亮

郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院放射科，郑州 450008

目前非手术治疗肝细胞癌的主要手段之一是射频消融 (radio frequency ablation，RFA)。肝细胞癌(最大径≤3 cm)经RFA治疗后，其5年生存率与手术切除相似，由于治疗是微创性，患者对RFA治疗的耐受性好、住院时间短、并发症少，因此该技术在临床上逐步被接受采用［1-2］。但由于该技术在临床上开展时间较短，有关术后肿瘤变化仅见少数报道［3］，为了减少肿瘤的局部复发，治疗时要求RFA边缘 (即原肿瘤周围的肝实质射频消融的厚度)至少达0.5 cm以上，才可能使肿瘤完全坏死［2］，如果早期发现射频边缘不充分，及时进行再次治疗［4］，可以有效提高患者的生存期，所以早期评价射频边缘情况非常重要。本研究回顾性分析原发性肝细胞癌经RFA治疗后不同时间段完整CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)资料，对照分析CT、MRI变化特征，旨在通过两种影像学检查方法的对比，进一步明确这两种方法评价肝细胞肝癌(hepatocellular carcinomas，HCC)射频治疗后边缘的情况，为临床判断疗效和检查方案的制订提供客观依据。

资料和方法

临床资料 收集我院2009年12月至2011年9月40例 (47个病灶)HCC患者RFA治疗后的CT和MRI资料，其中男性33例、女性7例，年龄36～70岁，平均 (59±0.3)岁。HCC诊断标准(Bruix2001)［5］(满足以下3项中任意1项即可):(1)CT、MRI、数字减影血管造影术、超声≥2项诊断HCC+肝硬化;(2)CT、MRI、数字减影血管造影术、超声＞1项诊断富血供结节+肝硬化+甲胎蛋白高于400 ng/ml;(3)活检证实。入选标准:治疗前单个结节3～5 cm，如果肿瘤数目＜3个，则总径线＜5 cm，肝功能 (Child分级≤8分)，无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。排除标准:合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移;病变紧贴胆囊、胃肠、膈肌或位于肝门区;肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭;合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等。所有患者均先行经皮肝动脉化疗栓塞，之后5～7 d，在CT引导下行RFA治疗。所有病例均由1名15年以上工作经验的主任医师完成。RFA治疗后随访时间为48 h、30 d，之后每隔60天随访1次，每次随访均行CT平扫和多期增强扫描、MRI平扫和动态增强扫描。随访时间是3～20个月。本研究经河南省肿瘤医院伦理委员会讨论通过，所有入选患者均签署知情同意书。

检查方法

CT:采用32层螺旋CT扫描仪 (Lightspeed，GE Healthcare)，扫描参数:层厚5 mm，120 kV，210～260 mA，螺距1.375。平扫后使用高压注射器经肘静脉以3～4 ml/s的速度快速推注碘对比剂碘佛醇(Ioversol 320)90～100 ml，分别于注射造影剂后26、60、180 s采集动脉期、门脉期和平衡期图像。

MRI:采用3.0T磁共振扫描仪 (Signa HDx，GE Healthcare)，TORSO线圈。检查前禁饮食6 h。检查序列包括:(1)屏气3D双回波正反相位序列，反相位重复时间 (repetition time，TR)41 ms，回波时间(echo time，TE)1.2 ms，正相位 TR 41 ms，TE 2.4 ms，翻转角12°，矩阵180×260，显示野38 cm;(2)呼吸门控的快速自旋回波T2加权像抑脂序列，TR 11250 ms，TE 118.4 ms，层厚7 mm，层间隔0.7 mm;翻转角90°，矩阵224×288，视野38 cm;(3)动态增强采用屏气T1加权像肝脏容积快速采集扫描序列，TR 2.6 ms，TE 1.2 ms，翻转角12°，矩阵 170×272，实际层厚4 mm，显示野38 cm。使用高压注射器经肘静脉以2.5 ml/s的速度快速推注磁共振对比剂Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg，然后以同样速度注射20 ml生理盐水注射液，分别于注入对比剂后18、25 s采集动脉期图像，50 s采集门脉期图像，90、150 s采集平衡期图像。

图像分析 由2名具有5年以上工作经验的放射诊断主治医师分别对CT和MRI图像进行分析，结合RFA治疗后多次随访的图像资料，重点分析治疗后24 h内CT和MRI图像对射频边缘的显示，评价标准根据5分制:5分，射频边缘不完整，肯定有肿瘤残存;4分，射频边缘不完整，可能有肿瘤残存;3分，不确定射频边缘是否完整，有无肿瘤残存;2分，射频边缘完整，可能没有肿瘤残存;1分，射频边缘完整，肯定没有肿瘤残存。

当下述4个MRI征象出现2个以上时诊断为肿瘤残存:T2加权像呈中等高信号;肝动脉期强化;门脉期或平衡期染色撤出;在平扫或延迟期出现囊状影［6］。当下述3个CT征象出现1个以上时诊断为肿瘤残存:肝动脉期强化;门脉期或平衡期染色撤出;随访时原动脉期强化增加［7］。进一步结合随访结果，发现病变进一步增大，表现更加明显或经再次经皮肝动脉化疗栓塞后可见碘油沉积即可证实为肿瘤残存。

结 果

40例HCC患者共47个病灶，直径18～46 mm，平均 (32.4±1.9)mm。MRI对射频边缘和肿瘤残存的显示率明显高于CT，两名阅片者评价MRI图像的受试者工作特征曲线下面积分别是0.987和0.977，评价CT图像的受试者工作特征曲线下面积分别是0.674和0.628。CT图像不同阅片者之间一致性好 (Kappa=0.714)，而MRI图像不同阅片者之间一致性非常好 (Kappa=0.935)。同一阅片者评价CT和MRI的P值均小于0.05。40例中有5例出现肿瘤残存。MRI评分中肯定有或无肿瘤残存的1和5分占89.4%(84/94)，而CT评分中肯定有或无肿瘤残存的1和5分仅占31.9%(30/94)(表1)。MRI图像显示肿瘤残存的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和预测值的准确性均高于CT图像，差异具有统计学意义 (P均＜0.05)(表2、3)。射频边缘在MRI图像上均呈低信号，而在CT图像上射频边缘与正常肝实质的界限可能由于碘油沉积的影响显示不明确 (图1)。

表1 不同阅片者对CT及MRI图像的评分比较 (n)Table 1 Comparison of scores from the two reviewers on CT and MRI images(n)

表2 不同阅片者通过MRI图像评价RFA边缘 (%)Table 2 Efficacy of MRI in evaluating RFA margins by two reviewers(%)

表3 不同阅片者通过CT图像评价RFA边缘 (%)Table 3 Efficacy of CT in evaluating RFA margins by two reviewers(%)

图1 患者，男，40岁，Ⅷ段肝细胞癌RFA治疗后2 h。CT示RFA区域可见碘油沉积，未见明确动脉血供 (A)及门脉期(B)、平衡期 (C)强化撤出，可能无肿瘤残留;MRI示无肿瘤残留，RFA区域正相位呈高信号，周围环形低信号完整(D)，反相位未见信号减低 (E);T2加权像等低信号影，周围可见环形低信号完整 (F);预扫T1加权像呈高信号(G)，增强未见异常动脉期强化 (H)，门脉期未见异常强化 (I)Fig 1 A 40-year-old male with hepatocellular carcinomas at segmentⅧ，and 2 hours after RFA.The area of RFA shows lipiodol deposition on CT images but without definite arterial supplyment(A)，portal venous phase(B)and balance phase(C)decay，and there may be no residual tumor.The area of RFA shows no residual tumor on MRI images，with hyperintense on in-phase images with the ring-shaped low signal(D);no signal change on out-phase is detected(E);iso-hypointensity with the ring-shaped low signal on T2 weighted imaging with fat suppression is detected(F);high signal presents on pre-contrast T1 weighted imaging(G);and no enhancement is found on arterial(H)or portal venous phase(I)

讨 论

HCC经过治疗后立即检查的目的是明确射频边缘是否充分，早期发现肿瘤是否残存RFA及预防肿瘤局部复发。分析RFA治疗后图像要仔细对比治疗前后的图像，比较肿瘤的大小和电极插入的方向。为了减少肿瘤的局部复发，治疗时要求RFA边缘(即原肿瘤周围的肝实质射频消融的厚度)至少达1 cm以上［5，8］，才可能使肿瘤完全坏死。如果射频边缘未达到1 cm以上或有肿瘤残存，就判定射频边缘不完整，需要进一步的RFA治疗。CT检查是目前临床主要的影像学方法，当HCC强化不明显或边界不清时，单纯借助CT检查评价射频边缘比较困难，本研究表明MRI在显示HCC经过RFA治疗后射频边缘方面明显优于CT。

RFA治疗后可见环形低信号影，本研究重点评价此低信号环是否完整及有无肿瘤残存。HCC经RFA治疗后残存的典型表现为结节样或月牙形强化［9］在门静脉期、平衡期密度降低，但当肿瘤内部有较多碘化油沉积时，伪影会影响到CT对已栓塞病灶周边残余肿瘤的观察，而且碘化油沉积致密的区域也不排除有存活的肿瘤。MRI组织分辨率高、不受碘油产生的伪影影响，残存肿瘤多表现为不规则的结节影，T2加权像呈稍高信号，注射Gd-DTPA后动脉期轻度至明显强化［10］。RFA术后过度灌注呈环状强化，伴动脉期周围正常肝实质异常灌注，随着时间延长，强化减弱或消失，但是少部分病例6个月后仍可见环状强化，尤其门静脉期和延迟期显示更明显［2，11］，这种环形强化与肿瘤残存的鉴别不难，再结合治疗前的影像学资料更加容易鉴别，Remer等［12］报道术后1～3个月内30% ～50%的病灶会出现周围的环形强化。这种环形强化被认为是RFA治疗后常见的表现［13-14］。本研究MRI动态增强显示26例可见环形强化，CT显示10例可见环形强化。本研究两位阅片者评价MRI图像显示肿瘤残存的敏感性都是100%，但是CT图像只有20%和40%。CT图像的评价显示出比MRI图像更具有主观性。

本研究尚有不足之处，由于磁共振的空间分辨率不及CT，显示RFA治疗前后的微小变化受限，当射频缘非常接近肿瘤的实际边缘时很难判断肿瘤有无残存。虽然目前Mori等［15］报道肝脏特异性对比剂(例如Ferucarbotran)能够直观地显示出射频边缘的宽窄，但是这些肝脏特异性对比剂并未完全在临床中充分得到应用，并且在国内没有成功上市，另外肝脏特异性对比剂的价格相对于非肝脏特异性对比剂价格要高，所以，目前在国内多数医院常规使用的还是非肝脏特异性对比剂。由于大部分HCC存在脂肪变性，在T1加权像上表现为高信号，所以本研究利用正、反相位仔细判断射频缘有无脂肪信号来克服此不足之处，而无明显脂肪变性的病灶，经过随访和与治疗前的图像相结合对比，射频边缘异常信号在T2加权像压脂和DWI与治疗前是否一致来进行判定。

综上，MRI在评价HCC经过RFA治疗后射频边缘方面较CT具有明显的优势，MRI应是HCC经过RFA治疗后首选的影像学检查方法。

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