76例肝脏外伤诊治体会

郑高平 宋耀明 侯远发 石毅军

广东省云浮市人民医院普外科，广东云浮 527300

肝脏破裂是常见的临床急诊之一，肝脏体积大、质地脆，受伤后极易破裂发生腹腔内出血或胆漏，可引起出血性休克和胆汁性腹膜炎等严重并发症，总体死亡率接近10%[1]。如合并其他脏器复合伤，死亡率可高达25%。现代交通事故不断增加，肝脏外伤率亦有明显上升趋势，及时正确的诊断及合理的处理决定了肝脏外伤的预后。

本文回顾性分析该院2005年8月—2011年10月收治各类肝脏外伤76例的诊断和治疗方法，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组76例，男52例，女24例；年龄3～70岁，平均年龄40.2岁。42例合并其他脏器损伤，其中颅脑外伤12例次，胸部外伤26例次，胃肠损伤22例次，脾脏损伤10例次，肾脏损伤6例次，骨折15例次，同时合并1个脏器损伤的31例，2个脏器损伤24例，3个脏器损伤4个。76例均行B超、CT或手术探查证实，其损伤程度按美国创伤外科学会制定的肝外伤分级标准（AAST）分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级8例，Ⅲ级40例，Ⅳ级16例，Ⅴ级3例。

1.2 临床表现及诊断

本组76例受伤后均有不同程度腹痛。合并休克48例，合并腹膜炎56例，腹腔穿刺抽出不凝固血液70例。70例经B超、CT明确诊断。

1.3 治疗

本组保守治疗26例，该26例均经B超或CT检查为Ⅳ级以下的肝损伤且血流动力学稳定，同时在B超或CT动态观察下进行非手术治疗。

手术治疗50例，其中肝修补28例，清创缝合加止血纱、大网膜填塞11例，不规则右半肝切除2例，不规则左半肝切除3例，不规则右半肝切除加左半肝缝合术1例，清创缝合纱布卷压迫止血5例，术后10～14 d拔出纱布卷。

2 结果

本组治疗71例预后良好，其中保守治疗26例均治愈，死亡5例，其中1例因肝粉碎性破裂行不规则右半肝切除加左半肝缝合术后并发肝肾功能衰竭死亡，2例合并其它脏器多发伤死亡，2例大出血患者术中无法止血失去抢救机会死亡。此外16例出现术后并发症，包括7例患者行肝缝合术后引流管持续渗血而再次手术，其中5例采用纱布卷压迫止血，2例采用纱布卷压迫止血后仍出血后转入可行选择性肝动脉栓塞止血，出血均停止，其余包括胆漏 2例，膈下感染2例，胸腔积液并肺部感染2例，肝脓肿1例，切口感染2例，经保守均治疗治愈。

3 讨论

3.1 早期诊断

临床表现仍是诊断肝外伤的重要组成部分，借助患者有明确的外伤病史，尤其是右季肋区；患者感明显腹痛及出血性休克相关表现；查体移动性浊音阳性。腹腔穿刺抽出不凝固血液；诊断肝破裂并不难。但是对健康的青年人来说，可耐受较大的出血量；对于儿童来说难以叙述清楚症状及配合体格检查，故再严格的临床检查也有一定的假阴性率，那么就得借助影像学鉴别。B超是腹部损伤的主要诊断方法，其对腹腔中游离液体诊断敏感，其特异性为95%～100%，敏感性为63%～100%，已经取代了诊断性腹腔灌洗[2]。但是B超的局限性是B超诊断阴性并不能完全排外肝脏损伤，B超亦不能诊断肝脏实质和血管损伤的程度，但B超优点是检查可以在床旁完成，无需冒风险送血流动力学不稳定的病人至CT室检查，本文就有多例严重肝外伤患者在床旁行B超确诊的。目前CT 已经成为诊断腹部损伤血液动力学稳定病人的金标准[3]。肝脏损伤的非手术治疗很大程度上依赖CT诊断。它既能提高肝脏损伤的诊断率，又能判断损伤程度。CT诊断肝脏损伤敏感性为92%～97%，特异性为98.7%[4]。根据CT值可以判断血凝块（45～70HU）和活动性出血（30～45 HU）[5-6]，最高的CT值集中的地方表明是出血的来源。

3.2 非手术治疗

非手术治疗是20年来治疗肝脏损伤的重要变化，其原因为。

①50%～80%肝脏损伤出血可能自行停止。

②在儿童有非手术治疗成功的先例。

③肝脏CT扫描技术明显进步。非手术治疗应用于严重损伤（Ⅱ级～Ⅴ级）已经成为趋势。非手术治疗Ⅲ～Ⅳ级肝脏损伤病人病死率已经降至23.5%[7]。本组就有12例Ⅱ～Ⅴ级严重肝损伤患者经保守治疗治愈，病例以近2年为主。

笔者认为肝脏损伤非手术治疗的适应症有。

①患者血流动力学稳定或稍加补液量或中等补液量后稳定。

②高素质的CT专业人员行CT检查确定肝脏损伤程度为Ⅰ级～Ⅲ级，Ⅳ级和Ⅴ级的严重损伤经重复CI 检查确认肝脏损伤程度已稳定，腹腔积血量无增加。

③未发现其他脏器合并损伤需手术，无腹膜炎体征。

④有重症监护条件，有随时进行手术的条件，同时要取得患者及其家人理解、同意，要准备好足够的血源。

3.3 手术治疗

3.3.1 有效止血 肝脏损伤死亡最主要的原因是手术中无法有效控制出血，因此控制出血是肝脏破裂手术成功的关键[8]。本组2例大出血患者因术中无法止血死亡。笔者认为采用以下方法可以止血。①严重肝脏损伤时可以采用手合拢压迫肝脏创面止血，然后使用纱布填塞。如果仍不能控制出血，则采用pringle法或无创血管钳阻断第一肝门。通常认为常温下无肝硬化阻断时间不超过1 h是安全的。通过反复、间断、多次短时间的阻断入肝时间，可以赢得更多的操作时间。②如果仍不能控制出血，则应考虑有肝静脉或肝后下腔静脉出血可能。考虑用手或纱布将肝脏压向后方以压迫肝静脉或肝后下腔静脉。

3.3.2 手术方式的选择 ①肝缝合术：单纯的肝实质撕裂伤、刀刺伤，AAST分级在Ⅰ级～Ⅱ级，在压迫止血后根据肝破裂的程度可将明显出血的血管或损伤的胆管缝扎，然后行单纯缝合或带蒂大网膜充填或明胶海绵等止血纱填塞死腔后缝合。本组就有28例采用此方法，术后再出血2例，胆汁瘘2例，虽均经保守治疗治愈，但以上并发症的出现提示成功的关键在于彻底缝扎创面的血管、胆管及消灭死腔。②清创性肝切除：即清除失去血供受损的肝脏组织。主要用于严重肝外伤，肝实质裂伤大而深，粉碎状破裂，出血无法控制的；或有大片肝组织失活需要清除，肝内大血管需直视下缝合或修补者。目的是清除失活组织，缝扎或修复受损的血管、胆管，彻底止血，防止胆漏，保护正常肝组织的功能。本组不规则右半肝切除2例，不规则左半肝切除3例，不规则右半肝切除加左半肝缝合术1例，其中1例死亡，所以严重肝外伤选择肝切除要慎重考虑，其前提是病人血流动力学稳定且无凝血功能障碍。原则是尽可能保留有活力的肝实质，缩短手术时间，切除后的肝脏平面没有再出血的可能。③肝周纱布填塞：尽管目前处于外科精准手术时代，纱布填塞在近20年的应用却逐渐增多。特别适用于基层医院外科医生使用，纱布填塞是损伤控制的关键措施，有利于防止低体温，凝血功能障碍和酸中毒，待病情稳定后可将病人转至上级医院治疗或为下一步确定手术准备。适用指征为患者血流动力学不稳定，当采用缝合、肝动脉结扎、热盐水纱布垫压迫等处理仍有广泛渗血或出血时，可填入大纱布垫加压止血。方法：首先使用手指压迫肝实质使创面靠拢，然后用大纱布填塞到肝脏表面和膈肌、腹壁之间，不能将纱布填塞到肝脏实质内，以防继发性肝脏损伤，但必须注意避免过度填塞导致压迫下腔静脉和肾静脉，导致腹腔间室综合征。为减少腹腔间室综合征，笔者做法是关闭伤口上方部分，下方采用3L营养袋减张暂时关腹。本组5例严重肝外伤患者清创性肝切除术后出血，术中出现血流动力学不稳定采用肝周纱布填塞，另有7例患者行肝缝合术后引流管持续渗血而再次手术，其中5例采用纱布卷压迫止血，经治疗出血均停止，术后10～14 d拔出纱布卷。肝周纱布填塞对静脉损伤引起的出血有显著效果。实际上这一方法就是近10余年在欧美国家被广泛采用的“损伤控制（damage control）”,成功地降低了死亡率，被列为严重肝脏外伤治疗的重要措施之一[9]。

近20年来肝脏外伤的治疗手段取得了明显进展，治疗理念发生了明显变化。对Ⅰ～Ⅱ级肝脏损伤通常采用非手术治疗可以治愈，对于Ⅲ～Ⅴ级肝脏损伤且血流动力学稳定的病人亦可以使用非手术治疗或肝动脉介入治疗。对于血流动力学不稳定的病人应立即控制出血，常用技术为手指压迫，肝门阻断和肝周纱布填塞。复杂、费时的手术方式已逐步摒弃，转向损伤控制手术。

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