19例乳糜腹的临床诊断和治疗体会

张永广

云南省曲靖市罗平县人民医院肝胆外科，云南曲靖 655800

乳糜腹属于罕见的一种淋巴管疾病。在乳糜吸收后，会自正常或者异常的淋巴管中漏出，并在腹膜腔存留形成乳糜腹。因淋巴管系的结构纤细，因此乳糜腹的形成机制复杂，难以准确对瘘口进行，诊断存在一定困难。本文通过观察探讨乳糜腹的临床诊断和治疗方法，总结其临床意义如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2009年4月—2011年4月19例乳糜腹的患者，对其临床病例资料进行回顾性分析。男10例，女9例，年龄在20～45岁，平均年龄为（32.7±0.9）岁。

1.2 典型病例

患者，男，14岁，因“腹痛4 d，加重1 d”入院，入院前4 d无明显诱因出现剑突下疼痛，呈持续性隐痛，1 d前加重，并迅速扩散至全腹。既往体健，无结核病史。入院后发现，全腹肌紧张，剑突下及下腹部均有压痛，反跳痛，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及，亦无其他阳性体征。辅助检查：尿常规：尿蛋白0.15 g/L；腹穿抽出乳白色液体；肝功能示：GLB：32G/L；ALP：255U/L。初步诊断为：急性弥漫性腹膜炎。

1.3 方法

经确诊为乳糜腹的患者建议尽早采取保守治疗，具体方法如下：①采取饮食疗法：由于脂肪类的食物会加重乳糜液的漏出发生，对漏口的愈合造成不利影响，因此，应给予低脂肪、高蛋白、多维生素及中链脂肪酸等饮食，控制并减少摄入长链脂肪酸的食物；另外，由于中链脂肪酸通过小肠黏膜进行吸收，能够无需通过肠淋巴系统进行输送，然后直接进入到门静脉中，因此中链脂肪酸同时具有补充营养和协助减少乳糜液漏出的作用。②采取抽液疗法：采取的是腹腔穿刺抽液疗方法，属于临床上常用的减轻腹膜刺激与缓解呼吸困难的手段，注意的是在穿刺时需要将乳糜液尽量抽出，并参考乳糜液的渗出的速度，通常在1～2周进行1次抽液，部分病例可能会随着腹水的减少逐步治愈；经上述处理无效后可转为手术治疗，根本目的是彻底解除病因，对淋巴管漏进行有效缝扎或者采取分流手术治疗。

1.4 典型病例治疗方法

对典型病例中的患者采取常规术前准备后行剖腹探查术。术中情况如下：取右下腹腹直肌切口，进入腹腔后，见腹腔内有大量乳糜样液体，阑尾充血肿胀，无化脓及穿孔，预留5 mL液体作培养用后，吸出腹腔内乳糜液，探查肝胆胰脾胃未见异常，空肠肠管呈结节样，系膜血管呈紫色，回肠及结肠系膜均呈乳白色，未见肠穿孔、扭转、坏死及化脓等，仔细检查未见淋巴管破口，因为阑尾充血肿胀，行阑尾切除术，检查无出血，冲洗腹腔，留置引流管，腹腔内吸引出约300 mL乳糜液。术中预留液体回报示：乳白色，白细胞数：0.6×109/L，中性粒细胞：45%，淋巴细胞：55%，比重1.010，PH：8.0，蛋白：26 g/L，胆固醇：0.71 mmol/L，甘油三酯：6.21 mmol/L，高密度脂蛋白：0.18 mmol/L。术后予抗炎、支持治疗，低脂低盐高蛋白饮食，补充维生素，治愈出院。

2 结果

19例手术治疗的病例中，9例找到裂孔，均经缝合结扎治愈。

3 讨论

针对急性乳糜腹和外伤性的乳糜腹，原发病显著的患者，例如是肿瘤导致的乳糜腹和通过3～4周的保守治疗后无效甚至病情进一步加重的患者，皆认为需要尽早采取手术治疗。①手术治疗可解除病因：由于乳糜腹一般是由于纤维束带压迫了淋巴总干、肿瘤或者炎症等因素所引起，采取手术切除肿瘤将其束带松解，能够有效解除压迫。根据马驰等研究中出现，有急性化脓性淋巴结炎破裂合并有急性乳糜性腹膜炎的患者1例，在手术中可见腹腔1200 mL左右的乳白色液体，通过腹水的乳糜试验呈现阳性反应。并可见末端回肠系膜中合并肿大的淋巴结有4个，其中有1个已破裂，给予切除处理，治疗后痊愈出院。另外还有小肠系膜淋巴管囊肿破裂并发乳糜性腹膜炎的患者有1例，对发生破裂和塌陷的囊状物给予手术切除处理，术后腹腔放置引流管引流，后治愈出院。②可采取对乳糜漏孔进行缝扎：术中可见部分病例的腹后壁肠系膜根部周围有明显裂孔，自漏孔不断溢出有淋巴液，给予缝合并结扎裂孔，常规放置腹腔引流管进行引流处理。在本文中回归的该院19例采取手术的患者中，找到裂孔的有9例，皆通过缝合和结扎后，治愈出院。有报道中指出，为易于寻找裂孔，在术中可从肠系膜的根部将淋巴管指示剂Evan蓝注入，协助术者寻找到淋巴管的裂口。还有报道中指出，可在术前的2～5 h给予脂肪饮食，可给予患者服用含苏丹黑的奶，协助术者寻找到裂孔，可发现普通乳糜液的基础流率均值为1 mL/（kg·h），给予服用脂肪餐后的基础流出率能有200 mL/h。③采取分流手术治疗：此术一般针对无法在术中寻找到裂孔与病因的患者使用。

[1] 沈文彬，孙宇光，夏松，等.乳糜腹的诊断与治疗[J].中华外科杂志，2005，43（1）：25-27.

[2] 纪容明.腹部手术致乳糜漏解剖学基础的研究[J].中华外科杂志，2004，42：857-860.