肥胖与多囊卵巢综合征的关系研究

金荣 顾兴伟 江苏省丹阳市人民医院妇产科 212300

肥胖与多囊卵巢综合征的关系研究

金荣 顾兴伟 江苏省丹阳市人民医院妇产科 212300

多囊卵巢综合征是绝经前妇女的内分泌疾病,主要表现为高雄激素血症。多囊卵巢综合征患者雄激素的增加源于胰岛素抵抗及内脏脂肪组织代谢活性物质导致的高胰岛素血症。30% ～75%多囊卵巢综合征患者体重过高。肥胖对多囊卵巢综合征的表现类型有显著影响,且与多囊卵巢综合征妇女不孕相关,也增加了多囊卵巢综合征患者发生代谢综合征及心血管疾病的危险性。该文就肥胖与多囊卵巢综合征相互影响的病理生理机制、肥胖对多囊卵巢综合征表现类型的影响,肥胖对多囊卵巢综合征患者发生代谢综合征及心血管疾病的影响及目前对多囊卵巢综合征肥胖患者治疗的新方案作以综述。

肥胖;多囊卵巢综合征;代谢综合征;心血管疾病

多囊卵巢综合征( PCOS)是绝经前女性的生殖内分泌疾病,同时存在代谢障碍。全世界患病率占6% ～7%。肥胖可以引起内分泌系统的许多变化,损害了女性的生殖健康,且与PCOS密切相关。现就肥胖与PCOS的相互关系进行综述。

1 多囊卵巢综合征的临床表现及诊断标准

大多数PCOS患者月经初潮一般在正常年龄,但很快出现月经功能紊乱,包括月经稀发(月经周期超过35天)或者闭经(停经至少3个正常周期) 。成熟期PCOS患者因排卵减少导致生殖力下降,对诱导排卵的应答也比无高雄激素血症的女性降低,而且增加了流产率、妊娠并发症及新生儿并发症发生的危险性[1]。PCOS患者也表现有多毛和痤疮。多毛症是指雄激素依赖区域有过多毛发的存在,是最常见的高雄激素症状;痤疮也相对常见,但是秃头、男性化、失去女性第二性征及可能因雄激素导致的赘生物等表现较为少见。除此之外, PCOS患者经常存在胰岛素抵抗、腹型肥胖及相关的代谢病变。

PCOS的诊断标准要求伴有月经紊乱的表现及临床或生化水平的高雄激素血症发生。近来,多囊卵巢的超声形态也列为诊断PCOS 的标准之一。依据2003 年的标准,针对PCOS的诊断满足以下3个条件中的2个即可确诊:临床或生化的高雄激素血症、排卵减少及多囊卵巢形态。多囊卵巢形态是指卵巢容量大于10mL或至少1个卵巢存在12个或更多直径为2～9mm的卵泡[2]。然而,很可能无高雄激素的症状或指征,却有月经稀发及多囊卵巢形态的妇女被诊断为PCOS。

2 多囊卵巢综合征的病因

PCOS的家族聚集现象及代谢相关病变说明可能存在共同的基因组分,或者是由于环境因素导致了PCOS的发生[3]。如果胎儿阶段存在能够引起出生后胰岛素抵抗、糖耐量病变、高血压和增加心血管病变危险的易感因素,成人阶段就会发展为高雄激素血症及PCOS。这种个人的易感性很可能被环境因素放大,比如食欲亢进或久坐的习惯,均能引起PCOS、胰岛素抵抗、糖耐量异常及高血压的发生,进而损害下一代胎儿的健康,这就是为什么即使没有基因组分的作用,该类病变也可遗传的原因。因此, PCOS的发生很可能是基因组突变和环境因素共同作用的结果, PCOS的相对流行可能是人类发展自然选择的结果。

3 肥胖对多囊卵巢综合征的影响

肥胖与生殖功能障碍有关,而PCOS的特征之一的多毛症也与肥胖相关。1952年Rogers等报道了月经周期失调的女性大约有43%超重和肥胖表现。肥胖,尤其是腹型肥胖是女性月经失调的主要原因,尤其是婴儿期和青春期的肥胖对月经的影响更为显著。30% ～ 75%的PCOS 患者体重过多[4]。肥胖是胰岛素抵抗的主要因素,胰岛素抵抗所致的高胰岛素血症造成了雄激素过多。因此,肥胖与PCOS的病理生理机制关系密切,超重和肥胖的女性发生PCOS的可能性有所增加。

3.1 肥胖对多囊卵巢综合征病理机制的影响

肥胖可导致PCOS患者产生的雄激素增多,而腹部脂肪和脏器脂肪的积聚进一步导致了高雄激素血症的发生。在胎儿期或青春期前后,雄激素过多可能导致成人后胰岛素抵抗及代谢综合征的发生。PCOS患者胰岛素抵抗的机制包括脂肪结合素水平减低,而脂肪结合素是脂肪自组织分泌的胰岛素增敏剂,与雄激素水平直接相关[5]。胰岛素抵抗导致代偿性胰岛素水平升高,即高胰岛素血症的发生。高胰岛素血症降低肝脏性激素结合球蛋白和胰岛素样生长因子结合蛋白1的分泌,增加睾酮和胰岛素样生长因子到靶组织的获得性,刺激卵巢和肾上腺雄激素的分泌。内脏脂肪组织也分泌其他调节因子,如脂肪结合素和细胞因子来直接影响肾上腺和卵巢功能。因此可见,肥胖使PCOS病理性雄激素增多、胰岛素抵抗及高胰岛素血症的表现更为明显。

3. 2肥胖对多囊卵巢综合征表型的影响

PCOS的表型包括3个部分:无排卵、高雄激素血症和代谢综合征(主要表现为高胰岛素血症和胰岛素抵抗) ,并常合并2型糖尿病和心血管疾病。肥胖几乎影响PCOS的所有表型。PCOS患者经常发生月经周期的改变,长期或间断性的无排卵,肥胖加重了无排卵表现,进而导致不孕。肥胖,尤其是腹型肥胖使临床和生化水平高雄激素血症表现更为突出,并对PCOS产生了生殖和代谢的负面作用。肥胖的PCOS患者较正常体重的PCOS女性发生月经失调和不孕的可能性有所增加,而且其对氯米芬和促性腺激素的应答性减低或需要更高剂量的波动性促性腺激素释放激素才能产生应答。肥胖也影响了代谢综合征与PCOS之间的关系。PCOS患者的代谢综合征发生率大约为33.4% ～46.0% ,较正常体重者有显著增加。肥胖是PCOS患者糖耐量异常的原因。糖耐量异常和2型糖尿病占肥胖PCOS女性的31.1%和7.5% ,占正常体重PCOS女性的10.3%和1.5%。PCOS患者发生妊娠糖尿病者较多,因此,妊娠早期就应检测糖耐量情况[6]。PCOS患者大多数空腹血糖在正常范围内,因此,应对其做口服糖耐量试验来检测糖耐量是否异常。PCOS患者血脂障碍和高血压也受到体重过大的影响, 其中血脂障碍大约占70%,最主要的脂质异常包括高密度脂蛋白胆固醇的降低和甘油三酯水平的增加[7]。PCOS患者血压调节异常主要表现为高血压,血脂障碍和高血压的发生与肥胖引起的高雄激素水平相关,经常发生在青春期和成熟期的PCOS患者。体重过多除对心血管代谢危险因素的影响外,也与PCOS患者动脉粥样硬化的发生相关。肥胖可引起PCOS患者纤溶酶原活性抑制因子1和组织纤溶酶原活性抗原及血清细胞粘连分子1和选择性E水平增加,表明PCOS患者血栓形成前的体内环境至少部分性地与体重过多有关。PCOS本身也影响血栓形成前的状态。体重正常的PCOS女性与正常女性相比溶解纤维球蛋白的能力降低。体重过多使血清标志物恶性慢性炎症因子发生改变,例如C反应蛋白或白细胞介素7增加,而其他标志物,如白细胞介素18则减少[8]。肥胖增加了PCOS患者发生心血管疾病的危险性,尽管影响PCOS患者的心血管危险因素较为多见,但没有证据表明肥胖使PCOS患者心血管疾病的发生率和死亡率增加。

4 肥胖对多囊卵巢综合征治疗的影响

对PCOS的治疗不仅要考虑到每个患者的症状和指征,而且要考虑患者的期望和/与疾病相关的远期危险因素发生的可能性。鉴于肥胖对PCOS患者有严重的影响,因此,积极预防和治疗肥胖对于PCOS患者是非常重要的。

4.1 多囊卵巢综合征患者饮食和生活习惯的改变

饮食和生活方式的改变是最基本控制体重的方式,其不但可防止体重正常的女性发生肥胖,而且可控制和减轻已存在超重和肥胖患者的体重。短期内体重减少可降低腹型肥胖、高雄激素血症、胰岛素抵抗的发生,并可改善脂质异常,改善临床月经周期紊乱、生殖病变和多毛症的表现。这些短期利益来自于体重的减轻,而不是降低饮食的营养[9]。即使体重减轻不明显,生活方式的变化(如加强锻炼等)也可改善PCOS的症状和指征。PCOS患者与其他超重或肥胖患者的不同之处是生活方式和饮食的改变所带来的益处是有限的,患者很难长期维持体重减轻在5%～10%范围内,因此,必须应用药物和手术介入治疗来达到减轻体重的目的。

4. 2口服避孕药、抗雄激素药物及胰岛素增敏剂的使用

对肥胖的PCOS患者除了生活方式及饮高雄激素血症和胰岛素抵抗的缓解、规律的月经周期和排卵的恢复等。同时,手术治疗后,治疗PCOS患者肥胖的药物可以停止使用。手术治疗肥胖症很可能成为治疗严重肥胖PCOS患者常规方法,尤其是对有代谢并发症的患者。

5 结论

PCOS是超重和肥胖女性最常见的代谢疾病,肥胖是患PCOS女性最常见的并发症,尤其腹型肥胖患者是PCOS代谢并发症发生的主要原因。饮食和生活方式的改变可积极预防和治疗过多的体重,同时应给予同步的药物治疗,但口服避孕药、抗雄激素药物或二甲双胍的选择应根据患者的愿望及其特有的临床征象而定。但对已发病的肥胖女性,治疗PCOS过程中必须着重考虑是否应用手术治疗肥胖症。食的改变外,长期的治疗药物包括口服避孕药、抗雄激素药物及胰岛素增敏剂[10]口服避孕药可增加正常人群的心血管危险因素,而肥胖的PCOS女性已存在心血管高危因素,因此建议使用代谢安全的胰岛素增敏剂二甲双胍,但还没有足够的数据支持这一观点。抗雄激素口服避孕药在改善高雄激素血症、恢复月经周期规律和代谢安全性上较二甲双胍更为有效[11]。尽管使用二甲双胍的PCOS女性胰岛素抵抗得到了改善,而使用抗雄激素口服避孕药的患者胰岛素抵抗没有改变,但脂质代谢水平却只有在口服避孕药后得到了改善。抗雄激素口服避孕药对心血管的危险因素只是轻微增加日间血压,而二甲双胍却使患者的血压明显升高。抗高血压药物罗内脂有抗雄激素的作用,是否应用其来改变口服避孕药微小的负面影响还有待于进一步的研究。尽管使用二甲双胍必须考虑患者的高血压或有高血压家族史的情况,但口服药物治疗PCOS患者的肥胖仍是安全有效的。PCOS女性必须使用药物治疗肥胖,而不能仅依靠饮食和生活方式的改变来达到控制体重的目的。

4.3 手术治疗

饮食和生活方式的改变及药物治疗只能较少地减轻肥胖型PCOS患者的体重,对于严重肥胖的女性很难改善PCOS的症状或减少心血管危险的因素。因此,手术治疗肥胖症是最有效的方法,显著持续的体重减轻可使PCOS症状得到缓解,如多毛症的改善、

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10.3969/j.issn.1001-8972.2012.05.045