斜卧位超声引导下经皮肾镜取石术125例临床分析

陈昆 单中杰 张楠 葛雷

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）是目前临床上治疗较大的、复杂的肾及输尿管上段结石的主要方法，临床上多采用俯卧位。由于其固有的缺点，使得经皮肾镜取石术在临床应用受到一定限制。郑州人民医院于2009年1月～2011年7月采用斜卧位超声引导下经皮肾镜术治疗肾及输尿管上段结石患者125例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组125例，男93例，女32例；年龄43.5（27～65）岁。单侧肾结石92例，双侧肾结石2例，其中肾多发结石、鹿角形结石患者40例；输尿管上段结石（腰4横突以上）31例，其中合并同侧肾结石者17例。结石直径大于2.5cm者78例，伴有中度至重度肾积水者42例。曾行体外冲击波碎石治疗者29例，曾行开放取石术者5例。合并有高血压病10例，糖尿病6例，慢性支气管炎4例。所有患者术前均行血、尿检查、KUB、超声、CT、心电图等检查，了解肾皮质的厚度，肾内结石的大小、位置、质地、数目，以及肾、输尿管是否存在狭窄、梗阻、畸形等情况，并评估患者全身情况是否能够耐受经皮肾镜碎石取石手术。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉98例，全麻27例。先取截石位，膀胱镜下患侧逆行输尿管插管，插入5F输尿管导管，留置气囊尿管一并固定，输尿管导管远端连接生理盐水持续推注造成人工肾积水。然后先改为仰卧位，标记出腋后线及肩胛下线。患侧靠近手术床缘，患侧臀部及肩部用软垫垫高30°～45°成斜卧位体位，腰部突向患侧，注意显露出腋后线与肩胛下线。穿刺点一般在第11肋间或第12肋下，范围在和腋后线和肩胛下线之间。超声定位，通过肾脏的纵切面和横切面选择目标肾盏，用穿刺针在超声引导下穿刺目标肾盏或结石表面。拔出针芯，见清亮尿液外流后置入斑马导丝，用尖刀紧贴针鞘切开皮肤约0.6cm，退出穿刺针。顺斑马导丝使用筋膜扩张器依次扩张至F18，留置可剥离鞘，建立经皮肾微通道。沿鞘置入F9.8输尿管镜寻找结石。灌注泵生理盐水持续冲洗，使手术野清晰，看清结石后使用气压弹道碎石系统将结石击碎，利用灌注水流冲洗出碎石，较大结石用输尿管钳夹出。对肾多发性结石或鹿角型结石，单通道取净结石困难者，在超声引导下建立第2通道，进行多通道碎石取石。最后检查各肾盏、肾盂及肾盂、输尿管连接部有无结石残留并予以清除，顺行向输尿管内置入F6双J管，留置F16肾造瘘管，退出工作鞘，固定肾造瘘管。术后3～6d复查KUB，了解有无结石残留及双J管位置，无需Ⅱ期取石者拔除肾造瘘管。若有结石残余，行II期经皮肾镜取石术或ESWL治疗。术后2～8周拔除输尿管支架管。

2 结果

本组125例患者均穿刺成功，I期采取微通道气压弹道碎石术取净结石108例（86.4%），其中6例行双通道碎石。Ⅱ期手术取净取石11例（8.8%），余6例（4.8%）有少量残余结石者行ESWL。I期PCNL总结石取净率86.4%。I期PCNL手术时间（包括截石位置管、超声引导穿刺、扩张、置鞘、气压弹道碎石、输尿管支架置入）平均95（64～210）min。本组患者均能良好耐受手术，无因明显不适症状终止手术者，术中血压、心率、血氧饱和度均平稳。两例患者因术后持续出血，给予输血、夹闭肾造瘘管、止血药物治疗后缓解；另有1例患者术后出现持续出血，给予超选择性肾动脉栓塞术后停止出血。本组无发生气胸、结肠损伤、肾盂穿孔、水中毒、肾周感染等合并症者。术后住院日6.4（5～8）d。98例（78.4%）获得随访，中位随访时间6.7（3～15）月，无肾萎缩、肾积水、肾功能不全、动静瘘等并发症。

3 讨论

经皮肾镜取石术（PCNL）是目前治疗肾结石及输尿管上段结石的有效方法[1]，手术体位通常采用俯卧位。其优点是肾的位置较固定，易穿刺，操作空间大，而且术中应用C臂X线可垂直透视便于选择定位穿刺[2]，故俯卧位一直是PCNL的标准体位。但该体位也存在诸多缺点。采用硬膜外麻醉手术，截石位更换俯卧位时，易出现恶心呕吐、心动过缓、低血压等，甚至出现心跳呼吸骤停；而长时间俯卧位患者胸腹部受压，对呼吸循环功能影响较大，尤其是年龄较大、体型肥胖、合并心肺功能不全的患者，不能耐受长时间手术。对于全麻气管插管的患者，容易出现气道管理不便、颈椎损伤、受压部位损伤等情况。一旦出现紧急情况，体位的限制又给抢救造成困难。

国内外不少学者先后报道采用其他体位进行PCNL。Valdivia Uria等[3]于1998年报道应用平卧位对557例患者行经皮肾镜术，成功率93.2%（519例）。国内亦有类似研究[4]。但多数临床研究[5-6]认为，仰卧位虽避免了俯卧位所带来的血压、呼吸等不利变化以及不利于麻醉监测的弊端，但术野暴露受制，可供肾穿刺选择的腰胁部区域狭小，肾穿刺困难，肾镜方向调整受限，不利于手术操作。故该体位PCNL术临床应用较少。近年来亦有诸多关于侧卧位进行PCNL的报道[7-9]。侧卧位摆放容易，对患者呼吸、循环影响较小。但患者侧卧位时，操作通道与水平面夹角较大，术中结石不易冲出。而且，长时间采取侧卧位，垫高腰部，患者不适感较为明显，尤其是硬膜外麻醉患者。

近年来，文献关于斜卧位PCNL术的研究较多，手术效果良好。黄健等[10]报道采用斜卧位PCNL术治疗肾及输尿管上段结石，效果良好。我们本组研究结果显示，125例患者，穿刺建立微通道成功率100%，I期PCNL结石取净108例(86.4%)，与传统俯卧位PCNL术碎石清石效果相比，无显著差异。术中未见气胸、结肠损伤等并发症。术中患者血压、心率、氧饱和度均平稳，术后动脉血气分析较术前无明显改变。

在实践中，我们发现斜卧位超声引导下PCNL术有以下优点：①斜卧位体位摆放更简单，由截石位转换体位更方便，患者面部和胸腹部没有受压，对患者的血液循环和呼吸系统不会造成明显影响，术中患者舒适，尤其适用于肥胖或心肺功能较差的患者；多数患者可以采用蛛网膜下腔加硬膜外麻醉。②斜卧位也便于麻醉者观察，病情需要时利于及时改气管内全麻及抢救。患者术后感觉无不适。③斜卧位造瘘通道呈水平或轻度向下倾斜，因而更有利于术中利用灌注泵将碎石快速冲洗出体外。④俯卧位时，肾脏相对位置前移，结肠相对位置后移，增加了结肠误伤的机率，而采用斜卧位，肾脏不会前移，结肠的位置相对靠前，穿刺过程中误伤结肠风险降低。

但同时我们也发现斜卧位PCNL有其缺点：①俯卧位腹部垫高时，肾脏固定好，而斜卧位肾脏仍有一定的移动度，穿刺难度增加，需要手术医师对超声影像要有较好的理解。②对于同时行双侧肾或输尿管结石的患者，术中须二次变化体位、消毒铺巾等，操作复杂，手术时间增加。

综上所述，斜卧位经超声引导行PCNL 安全可行、并发症少、术中患者体位舒适、利于术中麻醉监护，尤其适用于心肺功能较差及肥胖患者，是一种临床值得推广的经皮肾镜取石术手术体位。

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