膝关节镜清理结合胫骨近端截骨治疗膝内翻畸形膝关节骨性关节炎12例

李广海，肖 莉

（湘雅萍矿合作医院骨二科，江西 萍乡 337000）

胫骨高位截骨（high tibial osteotomy，HTO）已被认为是治疗膝内翻畸形膝关节骨性关节炎的有效手段。1996年J.W.Tippet［1］报道将关节清理与截骨术相结合可取得更加理想的效果。笔者于2004年3月至2010年7月对湘雅萍矿合作医院收治的12例膝内翻畸形膝关节骨性关节炎采用膝关节镜清理结合胫骨高位截骨张力带固定治疗，取得了满意的效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组12例（14膝）膝内翻畸形骨性关节炎患者男3例（4膝），女9例（10膝），年龄39～63岁，平均51岁。术前摄患者的负重位X线片，测量股胫角为176°～189°，平均182.5°，膝内翻6°～16°，平均为11°。

1.2 手术方法

关节镜下，常规前外及前内侧髌旁入路，分别置入关节镜和操作器械。将增生的滑膜组织予以刨削，射频修整股骨内髁及胫骨缺损软骨边缘，并行关节冲洗。软骨面损伤为Ⅰ－Ⅲ度，则继续行胫骨近端截骨术。如为Ⅳ度损伤，则仅行膝关节清理术或改行膝关节置换术。

取腓骨小头至胫骨结节斜行切口长约5cm。暴露胫骨近端外侧，在胫骨关节平面下2cm处，平行于关节面横行打入2.5mm克氏针2枚。于关节面下3cm位为近端横形截骨位置，根据术前测量好的角度，确定斜行截骨的位置，楔形截骨（外翻截骨楔形底:每截除1mm，矫正1°），保留对侧骨皮质。取腓骨中段外侧纵行切口长约3cm，切开皮肤、皮下组织，由腓骨长短肌间钝性分离至腓骨膜。截除腓骨1cm。逐层缝合切口。折断胫骨，伸直膝关节，外展小腿，使截骨面靠拢轻度外翻，维持截骨面贴合紧密，在胫骨关节面下6cm处分别平行斜形截骨面打入2.5mm克氏针2枚。用钢丝8字分别贯穿固定远近端克氏针，使骨折端固定牢固。术中透视见克氏针位置良好，矫形满意，固定牢靠。冲洗切口，置橡皮引流片，分层关闭切口。术毕。左下肢行石膏托固定。次日拔除引流片后，膝关节即可主动或被动锻炼。2周拆线后可扶拐下地，患肢不负重，6周后扶拐部分负重行走，12周后正常行走，12～18个月取内固定。

1.3 疗效评定标准

参照窦宝信等［2］的评定标准。优:疼痛完全消失，关节屈伸活动≥100°，行走无痛；良:疼痛基本消失，无休息痛，关节屈伸活动＞90°，不扶拐步行≥1000m；可:负重行走有痛感，休息痛不明显，关节屈伸活动≥90°，不扶拐步行≥500m，尚可坚持工作及家务；差:疼痛、功能等均无改善。

2 结果

本组12例（14膝）全部随访1～4年，平均3.2年。优8例（10膝），良3例（3膝），可1例（1膝），无差级，优良率为90.5%。本组手术时间46～65min，平均55min。无合并血管、神经损伤。截骨部位临床愈合时间为8～12周，平均10周，无一例不愈合。

3 讨论

膝内翻畸形膝关节骨性关节炎（AO）是中老年的常见病之一。尽管膝关节置换已作为治疗的首选方式。但对于年轻、活动量大、重体力劳动及家境贫寒者而言并不适宜。膝关节镜清理，冲洗结合胫骨高位截骨张力带固定却不失为很好的治疗手段。

膝关节内翻畸形，造成膝关节内侧应力集中，使内侧的关节退变加速，通过截骨纠正关节力线和受力分布，达到缓解疼痛增进功能的目的。胫骨近端截骨术，适用于胫股关节内侧室骨性关节炎伴膝内翻畸形，是一种可延缓或免除关节置换术的措施。

随着膝关节镜的普及，采用膝关节镜清理，结合正确的胫骨近端截骨，治疗内翻畸形的膝关节骨性关节炎，能使患者获得更大的好处［3］。关节镜下可对膝关节炎症分期然后对截骨术的疗效作出预测并决定是否行截骨术。

关节冲洗和清理可除去关节液中大量的炎性因子，清理软骨碎屑、变性滑膜；修整退变软骨和软骨缺损区，摘除游离体；具有切口小、创伤小，对关节干忧小，因而反应轻、并发症少、术后患者关节功能恢复快。疗效满意。

膝内侧骨性关节炎合并膝内翻畸形，传统的Coventry方法:于膝外侧纵形切口，游离小腿上段外侧韧带，显露腓总神经，切除腓骨头，行胫骨高位楔形截骨。但手术破坏了膝外侧结构的稳定性，组织创伤大，手术时间长，术后需借助外固定，影响膝关节早期功能锻炼。笔者通过改良Coventry的方法［4］:一般在小腿外侧做两处切口，行腓骨中段截骨，经胫骨高位截骨、张力带内固定。该手术矫正了患侧的下肢力线，保留了腓骨头的完整，维持了膝关节的稳定。患侧膝关节可以早期功能锻炼。其优点:1）小切口约5～6cm，无须显露腓总神经，不干扰胫腓联合，无须切开关节囊，不影响上胫腓关节及膝关节的稳定性；2）运用张力带原则，使用张力带固定，将张力转为压应力，促进骨折的愈合，手术简易，组织创伤小，出血少，手术时间短；3）术中坚强的内固定，且固定简单，手术费用低廉，效果可靠，术后石膏托外固定，鼓励患者当天行股四头肌锻炼，早期扶拐下地，不负重，术后6周视骨愈合情况逐步负重。膝关节功能恢复满意。

HTO术对中度内翻畸形的年轻患者疗效最佳，肥胖、畸形矫正不足或过度，都是影响疗效的不利因素。HTO只是减缓病程的发展，为日后可能需要进行的全膝关节置换手术争取时间。在某种意义上讲，可以作为单髁假体置换的一个替代。但当内侧关节炎合并严重髌股关节痛时应直接行膝关节置换术。

所以，术前医生应同患者一起对所有的治疗方法进行讨论，并使患者意识到无论是截骨术还是关节置换术都不可能提供一个“正常的膝关节”。以减少不必要的纠纷。

［1］Tippet J W.Articular cartilage drilling and osteotomy in osteoarthritis of the kee［M］／／McGiny J B，Caspari R B，Jackson R W，et al.Operative arthroscopy.Philadel:Phia Lippincott Raven，1996:411.

［2］窦宝信，付旭，王金城，等.胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎［J］.中华骨科杂志，1989，9（4）:417－419.

［3］吕厚山，张洪.膝关节外科学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2006:1372.

［4］林红，龙作林，程飚，等.小切口开放胫骨高位截骨治疗膝内侧关节炎［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（9）:651－652.