垂体后叶素在腹腔镜保守治疗输卵管妊娠中的应用

冯丽晶，李 敏 ，娄晓君

（1.北京市朝阳区东坝医院 妇产科，北京 100018；2.中日友好医院 妇产科，北京 100029）

随着异位妊娠早期诊断率的提高，腹腔镜下输卵管切开术逐渐替代输卵管切除术，成为输卵管妊娠手术的主要方式。传统的腹腔镜下输卵管切开术在取出胚胎组织后，输卵管腔及切开部位出血明显，止血困难。垂体后叶素现已广泛应用于腹腔镜下子宫肌瘤切除术中减少出血，据此，北京市朝阳区东坝医院近3年在腹腔镜输卵管切开术中，采用在患侧宫角及输卵管系膜两点注射垂体后叶素的方法减少局部出血，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2009年1月～2011年12月诊断为输卵管妊娠、有生育要求且要求保留输卵管患者66例，均为输卵管妊娠未破裂或破口＜1cm，孕囊位于输卵管壶腹部、峡部、伞部，患者无腹腔内大出血、休克，病灶直径＜4 cm，无盆腔感染及心血管等并发症。随机分为2组。术者均为主治医师以上熟练掌握腹腔镜操作人员担任。术中应用垂体后叶素进行预处理者为A组（n=35例），未用者为B组（n=31例），2组患者在年龄、孕次、停经时间、妊娠部位、孕囊大小方面均无显著性差异（均P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 2组患者术前一般情况比较

1.2 手术方法

A组在确诊后，以腹腔镜专用注射针刺入患侧宫角及该侧输卵管膨大部基底部系膜内，分别注射垂体后叶素盐水（6U+生理盐水10ml）各5ml（注药前回抽、避免注入血管），至输卵管及系膜变白；单极电钩在输卵管系膜对侧缘妊娠部位最薄弱处纵行切开输卵管壁，已破裂的输卵管则从破口处向两端纵行延长切开；水压分离或钳夹方法取净妊娠组织，装袋取出腹腔。检查输卵管或切缘有无渗血，如有渗血以双极电凝止血。充分清理冲洗腹腔，再次检查创面无渗血，留置防粘连药物，待注药＞20min后，常规关腹。B组直接沿输卵管纵轴切开输卵管组织钳出胚胎，水冲切缘，双极电凝管腔内出血点止血。

1.3 观察指标

（1）局部手术时间：从提起患侧输卵管开始至止血为止 （以手术录像时间计算）；人工气腹形成、盆腔粘连分离等操作因易受器械及人为因素影响而不计在内；（2）术中出血量：计算患侧输卵管操作时渗血情况；（3）输卵管切除术：切除病灶后残留段输卵管＜5cm为输卵管保守性手术的禁忌[1]，如术中输卵管病灶部止血困难及管壁组织被破坏严重则行输卵管切除；（4）血HCG：术后1d查血清HCG，之后每3d测1次，了解其下降情况，HCG在2周内降至正常为成功。如1周后血HCG不下降、下降幅度＜15%或下降后又上升，则诊断为持续性异位妊娠，予甲氨蝶呤50mg肌肉注射。术后嘱患者避孕，下一次月经干净后3～7d在宫腔镜下行输卵管口插管通液术或输卵管造影术，以了解患侧输卵管通畅情况，指导患者制定妊娠计划。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0软件进行。计量资料采用t检验 ，计数资料采用χ2检验。频数＜5，P值由精确概率法计算。

2 结果

2组均成功实施了腹腔镜手术，无中转开腹。术中情况：A组局部手术时间为7～18min，18例无渗血，10例妊娠创面点状渗血，7例活动性渗血，无病例行输卵管切除。B组手术时间为25～54 min，9例妊娠创面点状渗血，22例有活动性渗血，1例因止血困难、管壁组织被破坏严重而行输卵管切除。表2示，2组局部手术时间及出血量均存在显著性差异（均P＜0.01）。采用垂体后叶素预处理后，手术时间显著缩短，出血量显著减少。所有病例术中取出组织中检查有绒毛组织，并得到病理证实。

术后体温正常，伤口愈合佳，血HCG下降＞30%，准予出院。2组患者在术后住院时间、持续性异位妊娠发生率、术后输卵管通畅率等方面比较见表3。2组血HCG大部分在术后14d内下降至正常水平，血HCG下降至正常的时间无显著性差异（P＞0．05）。 B 组发生持续性异位妊娠 1 例（占3.23%），经肌注甲氨蝶呤后痊愈。术后输卵管通畅率A组显著高于B组（P＜0．05）。术后A组失访2例，B组失访1例。

表3 2组术后一般情况比较

表2 2组术中一般情况比较

3 讨论

近年来异位妊娠发生率逐渐上升，患者迫切需要保留生育功能，切除术是否对患者卵巢功能造成影响至今仍有争议。谭秀群报道[2]，输卵管切除术在短期内不影响卵巢体积，但降低了同侧卵巢的储备功能，可能影响卵巢的血液供应和超排卵效应。因此，对有生育要求的输卵管妊娠患者，应尽可能地选择输卵管切开术。有研究证明，在无不良病史、无输卵管粘连的输卵管妊娠患者中，腹腔镜手术有利于保护术后输卵管的生殖状态[3]。Bangsgaard报道[4]，去除其他影响因素后，保留输卵管的手术，宫内妊娠率比输卵管切除术要高，分别是88%和66%，同时，保守性手术并不增加重复性异位妊娠的危险性。由于输卵管妊娠时受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，胚泡生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层甚至浆膜[5]，且输卵管血运丰富，动、静脉毛细血管网分布于输卵管的粘膜层、肌层和浆膜层[6]。术中在直接切开管壁取胚时渗血多，且止血困难，盲目地钳夹、电凝和缝合，可损伤输卵管粘膜层使大量的纤毛破坏脱落、肌纤维受损，严重损伤输卵管组织，这些损害是不可逆的，可导致输卵管功能丧失，降低妊娠机会，这成为该术式最大的难点[7]。由于妊娠绒毛对输卵管粘膜及粘膜下组织的侵袭作用，清除妊娠组织后如何解决好创面渗血的问题是切开手术成败的关键所在，也是术后生育功能恢复的关键[8]。

垂体后叶素于局部注射能迅速引起注射部位血管强烈收缩，局部血流明显下降，从而使手术部位出血少，术野清晰，更易于手术。对循环系统无明显干扰，且药物代谢快，半衰期短，进入全身循环系统的时间较短，仅 2～3min，维持 20～30min，具有较好的安全性。根据输卵管血管的解剖[5]，输卵管由子宫动脉上升支于宫角处分出输卵管支及卵巢动脉在卵巢门出若干支供给。笔者发现，注射垂体后叶素的输卵管妊娠部位，在切开输卵管管壁后，胚胎组织会自行膨出，加上水压分离，很容易就完整地取出胚胎组织。且输卵管渗血很少，甚至不出血，止血确切，能有效减少电凝止血机会或不需电凝创面，对开窗输卵管组织有保护作用[8]。输卵管电凝焦痂小，关腹前观察输卵管走行自然，切口对合好，裂隙小，最大限度地保留了患者的生育功能。文献报道，输卵管切开取胚术出血少，术后输卵管通畅率可达90%，而术中出血多、止血困难者，术后通畅率仅30%[9]。如手术部位渗血，反复电凝止血可增加局部组织损伤，造成输卵管狭窄，使术后宫内妊娠率降低[10]。本研究充分证实，A组应用垂体后叶素能明显减少出血，缩短局部手术时间，明显减少电凝次数，并使手术难度明显降低，简便易行，安全有效，最大可能地保留了输卵管的功能，无一例因止血困难而切除输卵管。

经预处理后输卵管壁肌层收缩，线性开窗后，妊娠组织容易自管壁剥离，且暴露完全，避免反复钳取而增加损伤，减少了创面渗血及滋养细胞残留管壁的机会，进而可减少术后持续性异位妊娠率的发生[11]。A组33例患者中未发生持续性异位妊娠，B组发生持续性异位妊娠1例 （占3.2%）。有文献报道[12]，腹腔镜下异位妊娠保守手术治疗输卵管妊娠，其术后持续性异位妊娠的发生率为4%～5%，与本文相近。

垂体后叶素作用维持20～30min，在垂体后叶素有效作用时间内可使微小出血被掩盖，当药物作用消退后，可能出现迟发性出血，建议在注射垂体后叶素＞20min后再行关腹，本研究中因术中局部手术及清理冲洗腹腔时间均＞20min，清理腹腔后再次观察创面未见迟发性出血。本研究因为病例较少，随访时间短，对术后远期效果未进行随访，如重复性异位妊娠，术后宫内妊娠率等，有待进一步研究。

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