关节炎最新诊断标准解读

张江林

解放军总医院 风湿科，北京 100853

随着基础和临床大系列、多中心研究的进行，关节炎的临床诊断也取得了快速发展，更多新的诊断标准被确立，新的更有效、更具循证医学的药物应用于临床，患者疾病得到了更快、更满意的控制。目前研究最多的关节炎领域疾病，仍是临床常见炎症为主要表现的类风湿关节炎(RA)、脊柱关节炎(SpA，包括强直性脊柱炎(AS))和银屑病关节炎(PsA)。2010年美国风湿病学会(ARA)和欧洲风湿病联盟(EULAR)联合推荐了新的类风湿关节炎分类标准和中轴型及周围型脊柱关节炎的分类标准，加上2006年推荐的银屑病关节炎分类标准，均有助于临床医生认识该类疾病。所有诊断标准的制定均是为了达到早诊断、早治疗的目的。对这些新的诊断分类标准的认识、掌握和合理应用，成为临床医生的当务之急。

1 类风湿关节炎分类标准

2010版ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准[1]自推荐起，多个国家进行了临床实用性研究，其敏感性大约在70%-90%之间，特异性最高可达96%。与1987版RA诊断标准相比，2010年标准能够更快速地从早期关节炎中区分RA患者，并增加甲氨蝶呤(MTX)早期治疗率，但同时也增加了那些被确定为RA而未经治疗就缓解的患者比率。因此，2010版标准存在过度诊断问题，这是敏感性提高必然带来的方法学问题，在实际临床中通过随诊和逐步调整治疗可以降低过度诊断带来的危害。而延迟诊断带来的危害要远远大于过度诊断。2010版RA标准纳入了抗环瓜氨酸(CCP)抗体，提高了早期RA的敏感性和特异性。尽管2010版RA诊断标准中没有纳入抗角蛋白抗体(AKA)和抗核周因子抗体(APF)，主要是这2种抗体的检测没有很好的标准化，它们与抗CCP抗体作用相仿，均可在RA早期，甚至早于临床数年出现，而这些抗体的出现能提高RA诊断的特异性，将来修订的诊断标准将会有更多的相关抗体用于诊断和判断病情。随着工程电子技术的发展，更敏感、方便的核磁和超声技术在关节炎领域用途越来越广泛，可以更早发现关节及滑膜炎症，甚至用于评价治疗反应，但由于这些影像方法需要专科医生判断和缺乏特异性，因此未被纳入诊断标准中。临床中这些影像方法能为医生提供最直接的关节炎症存在的证据，甚至比类风湿因子更有价值，值得临床医生合理参考。

肿瘤坏死因子拮抗剂的使用，可使更多患者达到满意的临床缓解，由此导致新的RA缓解标准的提出。2011年ACR/EULAR关于RA临床试验病情缓解标准相对简单[2]，但以往的临床治疗难以达到。

2 脊柱关节炎分类标准

脊柱关节炎(SpA)是近几年研究的热点，首先是疾病名称的改变，由原来的血清阴性脊柱关节病更名为脊柱关节炎，因为这组疾病本质是炎症。其次诊断概念的变化，由重视X线上的骶髂关节炎出现才能确诊强直性脊柱炎，改为强调脊柱关节炎的概念，使在X线未出现异常的早期阶段能够确定诊断并给予临床治疗，从而达到预防致残的目的。从SpA发病到出现X线可见的骶髂关节骨质损害大约5-7年。在脊柱关节炎概念提出以前，许多病人到这一阶段才被确诊。核磁技术的进步为发现骶髂关节炎和脊柱的炎症提供了可能。2010版脊柱关节炎分类标准[3]修订是基于核磁技术的使用。核磁能够在疾病早期发现骨质、关节和韧带的炎症，为诊断提供直接的确诊依据。过去欧洲脊柱关节病研究小组提出的标准(ESSG标准)[4]和Amor标准[5]，临床使用广泛，为许多SpA的早期诊断提供依据，但对以腰背疼痛为单一表现者难以确诊。在原来对SpA认识的基础上，EULAR/ACR提出了2010ASAS中轴型和周围型SpA分类标准，其目的仍是为了早期诊断SpA。腰背疼痛为主要表现者适用中轴型SpA的诊断标准，在此标准中强调了HLA-B27遗传背景的重要性，更重要的是增加了骶髂关节核磁显示存在炎症时对诊断的确诊价值。无论在中轴型或周围型SpA分类标准中都没有忽略关节外的表现，伴随的肌腱端炎、腊肠(趾)指、色素膜眼、炎性肠病、前驱感染史、SpA的家族史对确诊均有价值。2010 ASAS中轴型和周围型SpA分类标准的推荐，并没有否认和废除ESSG及Amor标准，只是比这两个标准更细化、更敏感。中轴型SpA分类标准中核磁技术的使用能更早发现骶髂关节炎，并纳入了反应炎症状态的C反应蛋白(CRP)，更好地反应炎症状态，突出本病是炎症疾病的本质，其余诊断要点与ESSG和Amor标准几乎一致。为更好地使用ASAS中轴SpA诊断标准，正确掌握骶髂关节核磁阅片是风湿科临床医生的必修课。强直性脊柱炎1984年纽约标准[6]依然是诊断强直性脊柱炎的金标准，仍要求有放射线的骶髂关节改变才能诊断，因强直性脊柱炎的概念并不完全等同于SpA定义，部分SpA可以满足AS诊断，部分SpA随时间推移可能发展成为AS，仍有部分可能永远不会满足AS的诊断。应当注意的是，许多对SpA的认识是来自于对AS的研究，仅是近2年ASAS中轴和周围型SpA分类标准的提出，才出现早期SpA临床治疗的研究。强直性脊柱炎病情活动指数(ASDAS)病情活动性和判定标准的确定，为早期诊断、评价和早期治疗提供了可能。

3 银屑病关节炎分类标准

银屑病关节炎(PsA)是系统性炎症疾病脊柱关节炎中的一种，在临床中并不少见，但常常被误诊误治，源于临床医生很少会把患者的皮疹和关节疾病联系起来，而且大约十分之一患者，关节炎可以早于银屑病皮疹出现，加之PsA关节表现复杂多变，临床关节受累可表现为单/寡关节炎型、远端指(趾)间关节受累型(DIP型)、残毁型关节炎型、对称性多关节炎型、脊柱受累型等多种类型。长期以来，银屑病关节炎的诊断分类标准一直沿用1973年Moll和Wright的分类标准：1)至少有1个关节炎并持续3个月以上；2)至少有银屑病皮损和(或)20个以上顶针样凹陷的指/趾甲改变或甲脱离；3)血清IgM型RF阴性(滴度<1∶80)；满足以上三条即可诊断为PsA。这一诊断标准不能涵盖复杂多样的PsA特点，因而敏感性不高，难以满足临床诊断需要。PsA长期以来不被多数临床医生所认知，包括部分皮肤科医生。这种情况在2006年银屑病关节炎的分类标准(CASPAR)发布以后得到改观。该标准依然简单，但实用，且具有良好的敏感性和特异性。

银屑病关节炎的分类(CASPAR)[7]分为主要标准：必须有炎性关节炎(关节炎、脊柱炎或肌腱端炎)。次要标准：1)目前有银屑病或既往有银屑病史，或者有银屑病家族史；2)由医生查体发现典型的银屑病指甲病变，包括：顶针样凹陷、甲脱离、甲下角化过度；3)类风湿因子阴性；4)指(趾)炎或既往有风湿病医生记录的指(趾)炎史；5)手或足的普通放射线显示：远端指间关节有新骨形成，临近关节边缘的骨硬化，但不包括骨赘形成。目前有银屑病为2分，其他特征均为1分。确定诊断：主要标准+3分或以上。该标准的特异性为98.7%，敏感性为91.4%。从上述2个标准的内容对比可以看出CASPAR标准更细致全面，增加了脊柱炎、肌腱端炎、指(趾)炎等临床表现和X线的特殊表现条目。CASPAR标准还对PsA常见漏诊或误诊原因进行了分析，包括：没有仔细询问病史，忽视银屑病家族史，皮疹分布在躯体隐蔽部位如臀部和肚脐，皮疹晚发于关节炎，查体不仔细，忽视指(趾)甲改变，对一些特殊的银屑病皮疹不能识别，对银屑病关节炎的类型掌握不够，对典型的放射线特点掌握不好，与常见关节炎不能鉴别等。新的标准基本摈弃了Moll和Wright对受累关节的分类类型，采用更有利于评价疗效的不同组织部位分类，如：外周关节炎、皮肤和指甲病变、中轴关节受累、肌腱端炎、指(趾)炎。这样分类更有利于评价药物的疗效。CASPAR标准的确立为临床药物研究和基础研究提供了大量病例，有关PsA发病机制的研究取得了进步，随之确立的疗效标准也为PsA治疗的研究提供了判定标准。短短几年，积累了大量PsA治疗的询证医学证据，催生了2009年CASPAR银屑病关节炎治疗指南推荐[8]，PsA的早期诊断和规范治疗已经变为现实。

随着关节炎诊断分类标准的不断更新和完善，早期准确诊断疾病成为可能，随之而来的早期治疗可以大大改变患者的预后。各种关节炎标准评价方法的确立也为新药的研发和临床评价提供了工具。大量验证诊断标准和评价药物疗效的循证医学证据的发现，又为推荐合理的疾病治疗指南提供了依据，使关节炎临床迅速发展，几乎每年都有治疗指南的更新，为临床医生合理治疗提供指导。因此，熟悉治疗指南成为临床医生的必修课。

1 Aletaha D，Neogi T，Silman AJ，et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative［J］.Arthritis Rheum，2010，62（9）：2569-2581.

2 Shahouri SH，Michaud K，Mikuls TR，et al. Remission of rheumatoid arthritis in clinical practice：application of the American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism 2011 remission criteria［J］. Arthritis Rheum，2011，63（11）：3204-3215.

3 Rudwaleit M，van der Heijde D，Landew é R，et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general［J］. Ann Rheum Dis，2011，70（1）：25-31.

4 Dougados M，van der Linden S，Juhlin R，et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy［J］. Arthritis Rheum，1991，34（10）：1218-1227.

5 Amor B，Dougados M，Mijiyawa M. Criteria of the classification of spondylarthropathies［J］. Rev Rhum Mal Osteoartic，1990，57（2）：85-89.

6 Van der Linden S，Valkenburg HA，Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria［J］. Arthritis Rheum，1984，27（4）：361-368.

7 Taylor W，Gladman D，Helliwell P，et al. Classification criteria for psoriatic arthritis：development of new criteria from a large international study［J］. Arthritis Rheum，2006，54（8）：2665-2673.

8 Ritchlin CT，Kavanaugh A，Gladman DD，et al. Treatment recommendations for psoriatic arthritis［J］. Ann Rheum Dis，2009，68（9）：1387-1394.