经阴道注水腹腔镜检查直肠损伤2例报告

杜丽荣 张素芝 张 丽 刘效群 张亦心 吕丽华 任丽娟

(河北省计划生育科学技术研究院生殖医学科，石家庄 050071)

经阴道注水腹腔镜检查直肠损伤2例报告

杜丽荣 张素芝 张 丽 刘效群 张亦心 吕丽华 任丽娟

(河北省计划生育科学技术研究院生殖医学科，石家庄 050071)

经阴道注水腹腔镜(transvaginal hydrolaparoscopy，THL)是经阴道后穹隆穿刺入直肠子宫陷凹，以生理盐水作为盆腔膨胀介质，置入微型内镜观察盆腔进行诊断和治疗的新兴妇科内镜技术。THL主要用来检查不孕患者的输卵管、卵巢及盆腔情况，在液体的环境下，输卵管、卵巢保持自然位置，有利于观察其在生理状态下的情况。手术并发症主要有肠损伤、盆腔脏器出血和感染，肠损伤以直肠损伤多见。我院自2009年10月开展注水腹腔镜检查以来发生2例直肠穿孔，现报道如下。

1 临床资料

病例1:女，30岁。因未避孕3年未孕就诊。2年前因左侧卵巢畸胎瘤行腹腔镜下左侧卵巢畸胎瘤剔除手术，1个月前在我院输卵管造影检查示双侧输卵管梗阻、积水，遂于2010年5月26日行宫腔镜及THL检查术。宫腔镜下双侧输卵管插管均无阻力，无美蓝液返流，腹部B超未探及子宫直肠窝液性暗区，B超监测下用穿刺套管针经阴道后穹隆穿刺，穿刺后发现进入直肠肠腔。肠腔洁净，未见粪便，立即退镜(图1)。给予广谱抗生素抗感染，监测生命体征，嘱患者半卧位，禁食水24 h。次日患者体温未见升高，无不适主诉。24 h后无渣饮食，48 h后正常饮食，排便正常。抗炎治疗7 d，期间患者生命体征正常，大、小便正常，出院。

病例2:女，23岁。因未避孕1年多未孕，发现输卵管不通1个月就诊。1个月前在外院输卵管造影检查示输卵管梗阻，遂行导丝治疗，失败，来我院要求行宫腔镜下输卵管插管及THL检查术，遂于2011年7月15日施术。术前体温36.5℃，宫腔镜下双侧输卵管插管阻力均大，伴有美蓝液返流，腹部B超未探及子宫直肠窝液性暗区，穿刺困难，有落空感后发现进入直肠肠腔。肠腔可见粪便，立即退镜(图2)。患者术后诉下腹轻坠痛，给予广谱抗生素抗感染治疗，监测生命体征，嘱患者半卧位，禁食水。术后2 h排大便1次，黄色，成形。次日自诉腹坠痛明显减轻，体温波动在37.0～37.5℃，腹软，下腹深压痛，无反跳痛及肌紧张。胃肠外科会诊肛查:直肠通畅，直肠前壁饱满有触痛，未触到缺损，未见其他异常。考虑为直肠损伤(损伤周围炎性包裹)，建议严密观察腹部体征，继续抗生素治疗，必要时手术修补。术后第3天始患者无不适，体温波动在36.4～36.8℃，腹部深压痛逐渐减轻至消失，禁食48 h后无渣流食，逐渐正常饮食。抗炎治疗7 d后出院。

图1 直肠肠腔

图2 直肠损伤(可见粪便)

2 讨论

THL是近年来发展起来的微创妇科内镜技术，与经腹腹腔镜一样，能直视盆腔内子宫体后方、输卵管、卵巢及其周围病变，准确判断输卵管扭曲、增粗、伞端病变，卵巢是否存在多囊，盆腔有无粘连以及是否有子宫内膜异位症等。一项多中心前瞻性研究比较经腹腹腔镜与THL常规评估不孕患者盆腔情况，结果显示二者有高度的一致性［1］。THL因介质为生理盐水，输卵管漂浮在水中，因此，THL比标准腹腔镜更易于发现纤细、薄层的粘连，尤其是输卵管伞端的轻微粘连。患者可在门诊、局麻下完成手术，费用低廉，安全性高，因此，受到不孕症患者内镜盆腔检查的推崇。

THL并发症发生率为0.5% ～1.9%，无严重并发症报道，更无死亡病例报道［2］。THL的并发症包括:盆腔脏器损伤(主要是直肠损伤)、穿刺部位出血、盆腔脏器损伤出血及术后感染。Gordts等［2］2000年对18个国家进行了THL肠损伤的问卷调查，研究显示肠损伤发生率为0.65%，其中50例以内THL操作的肠损伤发生率为1.35%，50例以上THL操作的肠损伤发生率降为0.25%;24例肠损伤(21例直肠，3例乙状结肠)，均在术中诊断，均没有肠内容物泄露，22例予期待疗法，2例按外科会诊医生建议在标准腹腔镜下行简单的损伤缝合。Gordts等［2］研究表明，THL术中的肠损伤趋向于一个小损伤，当手术经验达到每年100例以上的手术量以后肠损伤的发生率可降至0.06%。

我院手术过程一般先行宫腔镜检查及宫腔镜下输卵管插管染色通液术，然后行THL检查。此顺序的优势在于输卵管通液后盆腔直肠窝会形成液体池，通过B超监测可以初步判断子宫后壁与周围组织有无粘连，使穿刺变得安全。但是一些输卵管不通、积水，盆腔轻度粘连，子宫后位或肥胖的患者，有时会看不到液体池，与子宫直肠窝封闭的患者混在一起，影响术者的判断，增加手术难度。利用举宫器将子宫位置调整成前位后，可使子宫后位和一部分肥胖患者的直肠窝出现液体池，从而降低手术难度;另外，通过举宫器活动时子宫后壁与周围组织的移动情况也可帮助术者判断盆腔的粘连情况及子宫直肠窝是否封闭;但是还是有一部分患者需要通过穿刺的情况来判断是否为直肠窝封闭，穿刺过程中如见到直肠黏膜皱壁或粪便，要及时退镜。此2例直肠损伤，第1例发生在100例以内，第2例发生在200～300例以内;第1例的发生与经验不足、穿刺方向的把握有关，第2例的发生与过度自信、穿刺深度的控制有关。我院截至2011年11月30日已行THL检查术382例，发生肠损伤2例，发生率为0.5%(2/382)，均为直肠损伤，术中即获诊断，2例均经保守治疗后痊愈。

2例直肠损伤增加了我们的穿刺和治疗经验，给我们许多启示:THL安全性高，肠损伤发生率随着手术例数的增加逐渐降低，THL造成的直肠损伤倾向于小损伤，经保守治疗可获痊愈，术前肠道准备可以减轻直肠损伤后的症状及预后。

1 Watrelot A，Nisolli M，Chelli H，et al.Is laparoscopy still the gold standard in infertility assessment?A comparison of fetiloscopy versus laparoscopy in infertility:results of the interactional multicentre prospective trial:the FLY study.Hum Reprod，2003，18(4):834-839.

2 Gordts S，Puttemans P，Gordts S，et al.Transvaginal laparoscopy.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2005，19(5):757-767.

(修回日期:2012-03-19)

(责任编辑:李贺琼)

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2011-12-07)