以信息化手段开辟医疗服务监控之路

宋京燕 景 玺

（人力资源和社会保障部信息中心 北京 100716）

随着基本医疗保险全覆盖和即时结算全面实施，医疗需求释放，就诊次数、费用大幅增加，欺诈骗保风险也随之加大。2012年医改工作安排提出明确要求：“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。“十二五”医改规划中进一步强调了有关要求。因此，利用信息化手段增强监管能力，特别是在大中城市率先实现电子监控，是当前医疗保险的一项重要工作。

为此，人力资源社会保障部在今年深入研究了开展医疗服务监控所需的基础指标和规则，组织研发了基本医疗保险医疗服务监控系统（以下简称医疗服务监控系统），并在18个地区试点，目前已初见成效。

1 医疗服务监控系统的定位

建设医疗服务监控系统,目的是利用技术手段，从海量数据中筛查出可能的违规行为，并进一步支持医疗保险监控稽核工作。医疗服务监控系统建设思路是以监控基础指标为基础、以监控规则为核心、以系统功能为手段，相互作用形成对医疗服务监控的支持能力，同时结合疾病关联、药品关联等知识库的积累，支持监控能力进一步向纵深发展。这项工作将有利于提高医疗保险精细管理能力，提升医疗服务监管水平，促进事后监管向事前、事中监管转变，加大对医疗服务违规行为，尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度，保障基金安全。

医疗服务监控的开展，需贯穿医疗保险管理工作始终，对有明确特征的违规行为，在社会保险业务管理系统的医疗保险结算子系统（以下简称结算系统）中给予事中控制；对可能存在的疑似违规行为，在医疗服务监控系统中给予事后监控；对就医费用、用药合理性等提示性信息，通过接口向医疗机构和零售药店前端传递，实现事前预防。医疗服务监控系统与结算系统同级部署，且因其海量数据的运算对服务器性能有较大影响，则医疗服务监控系统既要相对独立以保证结算系统的稳定性，又要与结算系统建立衔接以获取就诊结算信息并反馈稽核结论。

2 医疗服务监控所需的数据基础

数据的标准化和规范化是开展医疗服务监控工作的重要基础。各地管理水平的差异，使各地多少都存在欠缺指标、有指标无数据、有数据不标准、有标准不真实等问题，这成为医疗保险精细管理和进一步发展的主要障碍之一。为此，医疗服务监控系统首先确定了医疗服务监控基础信息库的有关标准，涉及医疗机构、零售药店、医师、参保人员、药品、门诊大病、就诊、结算等10 类信息，共包括基础指标近450项，信息代码72项。

各地需要以结算系统为源头推动基础信息库的建设，甚至需要从医院药店系统接口的环节进行规范，这客观上需要一定周期。为保证医疗服务监控工作的同步推进，可以采用两步走策略：首先完成结算系统现有数据的指标对照、转换等工作，有多少数用多少数，支持医疗服务监控系统的起步应用。然后进一步规范就诊结算等源头数据，细化与医院药店的接口信息规范，利用接口实时上传原始数据，提高数据的完整性和规范性，为监控规则的实现及医疗保险精细化管理打下坚实的数据基础。其中，医疗保险“三目”、疾病等几个专业的基础代码是重中之重，医疗服务监控系统中已引入人力资源社会保障部研究制定的行业标准“药品分类与代码”。从结算系统抽取转换数据，起步周期按日为宜，重点关注当年结算数据，并可在服务器能力许可的情况下，进一步提高监控的时效性并用上年数据作为参照系。

3 医疗服务监控所需的规则核心

筛查医疗服务违规行为的规则，是开展医疗服务监控工作的核心。为此，医疗服务监控系统中建立了医疗服务监控规则库，具体包括两类。一是监控规则，这些规则需提前定义出关注参数、阈值、权值，从而由系统自动筛查疑点问题。如参保人单日就诊次数超过N次、医师单次处方金额超过N元等。目前，系统已设计监控规则241条，涉及到频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别。二是分析规则，这是监控规则的补充，对尚无法确定阈值的情况，通过趋势、占比、排名等分析手段，排查疑似违规行为。如医疗服务机构次均医疗费用月环比增长率、同级别医疗服务机构普通门诊次均药品费用月排名等。目前，系统已设计分析规则294条。两类规则筛查的结果均需通过人工审核进一步判断是否违规。监控规则可灵活配置，按监控对象、时间周期、医疗类别、医院等级、人群、险种、病种等设置多项参数，并可进一步通过组合方式形成复合规则。

不同医疗保险支付方式，监控重点有所不同。起步阶段，各地要根据本地政策特点，基于部级监控规则库选择适合本地的监控规则。从试点情况看，各地起步阶段一般选择20 条左右的规则，且复合规则筛查问题的成效显著。其中，就诊人次过频、就医费用超高等规则使用率较高，其次是非适应症用药或诊疗、重点病种或诊疗项目监控、分解住院等规则。

4 提升医疗服务监控能力所需的知识积累

利用健康、疾病、药品、诊疗等的内在关联建设知识库，是确定合理用药、合理诊疗，从而进行合理费用控制的重要支撑，是医疗服务监控工作向纵深发展的必然选择，但同时需要实践的充分积累。在试点过程中，上海提出了部分重点监控药品的用法、用量、适应症明细，青岛提出了高血压、糖尿病等慢性病与适用药品的关系，宁夏提出了部分重点监控的病种、药品、诊疗项目。这些专业知识库的建设，对开展不合理用药等深层次监控意义重大，需要通过各地的不断积累，逐步推进监控深度。

5 开展医疗服务监控所需的系统手段

医疗服务监控系统提供了监控分析、稽核与行政处理两大核心功能，用于支持问题筛查、问题处理，同时提供了药品信息管理、知识库维护管理等辅助功能。其具体特点包括：一是可按参保人、医师、医疗服务机构或一些重点项目的视角进行分类初审、组合初审，并可视违规程度按红绿灯方式分类显示；二是可以进行疑点登记、稽核立案、稽核调查、稽核结论、执行情况、黑（灰）名单维护等稽核流程处理，并提供后续行政处理处罚的相应功能；三是可对规则进行配置管理和执行时间管理、阈值权值维护、知识库维护；四是支持部级药品标准与地方、医疗服务机构的药品信息进行比对。

医疗服务监控系统的建设中，要坚持三个原则：一是简单起步。起步阶段先抓住最突出的问题进行重点监控，以就诊费用、次数等总量指标筛查疑似违规数据。二是边实践、边总结、边完善。由浅入深逐步完善基础指标，不断扩展、细化、完善监控规则，增加监控深度。三是多措并举。除信息化手段外，要结合现场稽核、投诉举报等多渠道发现违规问题，并建立起违规行为筛查、核实、处理流程和机制，结合宣传教育手段，提高警示和威慑力，充分发挥监控作用。

医疗服务监控系统的建设步骤，首先要明确数据抽取转换关系、监控规则要求、稽核处理流程、系统集成方案，再完成医疗服务监控系统配置调整、就诊结算数据的衔接导入、监控规则阀值和权值参数设定，最后完成结算系统的功能改造和接口开发等工作。遇有重要监控规则所需基础数据缺失时，还需同步调整与医院药店的系统接口。其中，稽核部分，既可利用医疗服务监控系统内的稽核流程功能，也可利用各地原有系统的稽核流程功能。试点情况表明，数据抽取转换需要一定周期的磨合，起步阶段可能会反复多次，才能保证数据内涵的一致性。

6 医疗服务监控系统的应用效果

从2012年5月至今，18个试点地区积极开展了医疗服务监控系统试点工作。除天津、上海、乌鲁木齐前期已有较好的监控经验和基础外，其他各个试点地区也普遍显现成效。例如：宁夏提出全区监控管理制度、监控指标体系、监控业务流程、监控系统软件、监控信息标准、医保服务医师（药师）诚信标准六统一的工作思路，已通过系统筛查确认165 起疑似案件并逐一现场稽核，发现某医院手术重复收费近50万元，某医院存在对新生儿违规使用抗生素等行为，并采取以点带面的方式将核实范围延伸扩大到相关医师、科室。青岛市通过建立监控数据的准实时同步机制，使用系统查出的疑似违规问题是去年全年查实问题的5倍，已查实违规资金20万元左右，达到去年病历抽审扣费的20%。沈阳市重点关注了医疗保险门诊统筹、住院、生育保险的情况筛查，不仅发现了存在分解住院、虚假病历、不合理用药、不符合入出院标准等违规行为，还对医院的规范管理提出了进一步的建议。湖州市利用频繁就医、超高费用监控规则发现违规租借社会保障卡等问题。

加强基本医疗保险对医疗服务行为的监管是一项新任务。试点证明，利用信息化手段从海量数据中筛查问题，是开展医疗服务监控工作的必然之路。医疗服务监控系统的建设应用，必将为全国医疗服务监控工作的全面开展开辟崭新道路。

[1] 国务院办公厅.关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知（国办发[2012〕20号）[E].2012.

[2] 国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发[2012]11号）[E].2012.