宫腔镜在人工流产中的价值分析

吴美红

随着社会的发展，意外妊娠的发生率越来越高，随之而来的选择药物流产和人工流产终止妊娠的比例也逐渐上升，大部分患者均能顺利终止妊娠，但也有少部分患者由于不完全流产导致宫腔残留，对于此类患者一般采取常规清宫术能有效解决问题，但极少部分患者清宫后仍有宫腔残留，需要进一步手术治疗。本文探讨宫腔镜在人工流产中的效果，现总结其临床应用价值如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年2月～2011年2月收治的24例人工流产后宫腔残留患者为观察对象，年龄21～38岁，平均年龄（28.7±8.3）岁，孕7～12周，平均孕周（9.6±0.2）周，其中，初产妇有17例，经产妇有7例，均为单胎妊娠，宫颈Bishop评分2～4分，均在1周内行人工流产术，术后3d内无胎膜残留组织排出，无腹痛，查血HCG水平呈进行性上升。常规测量体温和血压，均正常，所有患者均无严重的肾、肝、心功能方面的疾病。将所有患者随机分为观察组和对照组，每组各12例，观察组采取宫腔镜手术治疗，对照组在B超引导下行人工钳刮术，观察比较两组手术时间、术中出血量、HCG下降至正常时间、术后阴道流血时间、月经恢复时间、住院时间。所有患者均自愿签署手术知情同意书并经伦理委员会批准进行。两组患者从年龄、孕周、检查结果、宫颈评分等方面比较均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 宫腔镜诊断方法 所有患者均给予腰-硬联合麻醉，采取膀胱截石位，用宫腔镜对整个宫腔形态、输卵管开口、双侧宫角、宫底部、宫腔前后壁、宫颈管的异常情况进行探查，观察两侧宫角的对称性、宫腔内的妊娠物残留及子宫纵隔畸形情况，同时留取宫腔内组织送病理检查[1]。

1.3 治疗方法 术前给予抗生素防治感染，并肌注苯甲酸雌二醇和口服米索前列醇，以充分软化宫颈及宫内组织。

1.3.1 观察组 采取宫腔镜手术治疗，给予腰麻或静脉全麻，所有患者取膀胱截石位，应用宫颈扩张器将宫颈扩张至7～10号。（1）针对有生育要求的患者，在腹腔镜直视下对小残留病灶进行分次夹取，对大残留病灶在其引导下行局部的残留物钳刮，然后再使用宫腔镜进行复查，此操作反复进行，直至完全把残留物清除干净；若在宫角处发现残留，有时可见局部呈现出锥桶柱状，其开口小、刮齿大，不容易刮取，可在宫腔镜直视下给予活检，并进行分次钳夹；合并有不全子宫纵隔的患者，可以在宫腔镜直视下对纵隔进行剪除。（2）针对无生育要求的患者，可以在腹腔镜下直接对宫腔内的残留物进行局灶性钳刮或电切；若在宫角处发现残留，无法进行钳刮和电切，可以在宫腔镜直视下行电凝球电凝治疗，电灼病灶，术后局部组织发生坏死自行吸收或排出；合并有不全子宫纵隔的患者，可以在宫腔镜直视下进行纵隔电切、环切切开；若出现宫腔粘连或者宫腔不对称，可在宫腔镜直视下对粘连灶进行剪开，寻找到残留物后，处理方法同上，并刮取其组织送病检[2]。

表1 观察组与对照组手术情况比较（±s）

表1 观察组与对照组手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） HCG下降至正常时间（d） 术后阴道流血时间（d） 月经恢复时间（d） 术后住院时间（d）观察组（n=12） 56.1±15.5 36.2±22.6 5.5±2.1 6.4±1.3 38.4±4.5 4.3±0.7对照组（n=12） 81.9±23.3 118.9±61.4 9.6±2.8 11.3±4.4 51.3±7.4 8.3±2.4 t 9.8662 16.7328 10.9782 11.9072 12.2358 10.1123 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3.2 对照组 在B超引导下行人工钳刮术治疗。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、术中出血量、HCG下降至正常时间、术后阴道流血时间、月经恢复时间、住院时间比较存在明显差异（P＜0.05），具有统计学意义，见表1。

3 讨论

人工流产中最为常见的术后并发症是人流吸宫不全，一般在术后复查B超，可发现宫腔内残留，常规行二次清宫手术即能清除其残留物。但临床中偶见患者会由于妊娠物残留清除较为困难，甚至行多次刮宫后仍无法彻底清除干净[3]，另外，在药物流产中也不乏见流产后无孕囊或绒毛组织排出，后经B超复查后仍存在少数的患者出现宫腔残留现象，必须采取再次清宫，另外，也偶有经多次清宫术后无法彻底刮出其残留组织的案例。对于上述的患者，往往在行多次清宫手术后仍持续性出现少量的阴道流血，术后月余仍无月经来潮，后经B超复查可见残留组织，查血中HCG呈现出进行性的升高，对于此类患者临床诊断为不全流产后的宫腔残留，需要进一步采取手术治疗方可彻底清除干净，但应该选择何种手术方式呢？再行清宫术往往会给临床医师带来相当大的难度，患者也具有较大精神压力，极可能仍无法刮出残留组织，从而引起医患纠纷等[4]。

目前，临床上对于上述患者多采取B超下引导行钳刮术，B超在妇科诊断中具有非常重要的地位，能够清晰辨认宫腔内的情况，但对于宫角残留和合并不全子宫纵隔的情况，其准确率较低，而且多次清宫失败会带来不可估计的风险，如子宫穿孔、宫腔粘连、子宫破裂、不孕等，不仅为日后的治疗、生育带来巨大的影响，还会对患者的生命安全造成严重威胁[5]。近年来，随着宫腔镜的广泛应用，对于此类患者临床上主张采取宫腔镜引导下行手术治疗，首先，先在宫腔镜下对整个宫腔与宫腔形态、输卵管开口、双侧宫角、宫底部、宫腔前后壁、宫颈管的异常情况进行探查，观察两侧宫角的对称性，宫腔内的妊娠物残留及子宫纵隔畸形情况，同时留取宫腔内组织送病理，在确诊并基本定位后，进一步在宫腔镜直视下，针对生育要求、不同的宫腔残留情况，合理选择不同的治疗方式，如：对于有生育要求的，一般在宫腔镜下采取局部病灶钳刮治疗，对于无生育要求的，可直接进行病灶的环切；对于在宫角处发现残留，相对清除困难大的，可在宫腔镜直视下分次进行钳夹出；对于合并有不全子宫纵隔的患者，可以在宫腔镜直视下针对性进行夹出[6]。本文统计发现，观察组手术时间、HCG下降至正常时间、术后阴道流血时间、月经恢复时间、住院时间明显比对照组缩短，术中出血量减少，表明此治疗方法具有其独特的优势，能同步完成诊疗，在直视下针对病灶的特点进行合理清除，彻底去除病灶，并同步在术后将诊断与手术有机结合起来，保证手术的有效性，避免再次手术，安全性高。

综上所述，宫腔镜在人工流产中能有效清除宫腔残留，术中出血少，微创，患者恢复快，安全可靠，具有重要的临床应用价值。

[1]黄永彤.宫腔镜引导下清除人工流产宫腔残留24例体会[J].右江医学，2010，38（1）：79-91.

[2]叶敏华.宫腔镜诊治不全流产52例临床疗效观察[J].中国医药导报，2009，6(27)：154.

[3]王海燕，王玉珍.宫腔镜诊治妊娠物残留58例[J].山东医药，2009，49(34)：102.

[4]徐增祥，扬辛，盛韵姑.妇产科急诊学[M].2版.北京：人民军医出版社，2004：71-72.

[5]赵彩琴.宫腔镜诊治宫内妊娠残留物31例临床分析[J].中国妇幼保健，2006，21(16)：2287.

[6]郭培奋，曾桃津.腹腔镜引导下人工流产术3例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（13）：3257-3258.