老年腰椎退行性疾病患者不同手术疗效的比较

吴 叶，曹 峥，商卫林，卜国云，任东风，张宇鹏，吴闻文，侯树勋

对于老年腰椎退变引起的腰腿痛，由于部分患者对生活质量要求高，单纯非手术治疗的效果已经不能满足患者的需要。对于这些人群，如何选择合适的治疗方法成为研究的新课题。笔者为此对部分不同年龄的老年退行性腰腿痛患者分别采用单纯腰椎后路开窗减压和开窗减压椎间植骨结合椎弓根螺钉系统固定2 种手术方法，分析手术的安全性及治疗结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2009年12月，收治并获得随访的老年退行性腰椎疾病腰腿痛患者70例。所有患者均有严重间歇性跛行，行走距离＜100 m 即感觉下肢无力或酸胀。X 线片示严重腰椎退变，骨质疏松。MRI 示严重腰椎椎管狭窄，硬膜囊明显受压。部分患者除腰腿痛外并发一些普通疾病，包括心脏疾病、高血压、糖尿病、帕金森病、肺气肿等。按照手术方式将患者分为2组。A组单纯开窗减压手术，B组采用开窗减压椎间植骨结合椎弓根螺钉系统内固定手术。所有手术患者经过术前检查无明显手术禁忌证。

1.2 观察指标

所有患者通过直接或问卷调查的方式进行随访，收集相关应用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分［1］评估疼痛程度。

日常生活评估按照Barthel 指数［2］比较:包括进食、洗澡、打扮、穿衣、拿碗的稳定程度、小便、厕所使用、身体移动、行走、上楼梯等，总的Barthel 评分范围为0～100 分，0 分就是所有活动均依赖别人，100就是完全独立。

健康状态分类:按照美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级［3］对住院患者的健康状态进行分级:1 级，正常健康;2 级，轻微系统疾病;3 级，严重的非重要器官系统疾病;4级，严重的重要器官系统疾病;5 级，垂死患者。

患者在住院期间对手术结果的满意程度:非常满意、较满意、较不满意、很不满意。

1.3 统计方法

统计分析采用SPSS 13.0 统计软件进行分析，计量资料以±s 表示，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

A组28例手术节段3.26±0.42，B组42例手术节段2.44±0.63。患者一般情况见表1，患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时见表2。患者手术前后日常生活能力的改善和疼痛的缓解见表3。患者对治疗的满意程度见表4。

表1 患者一般情况Tab.1 Clinical characteristics of patients

表2 2组手术时间、手术出血量、术后引流量和术后卧床时间Tab.2 Operation time，blood loss，drainage and time of lying in bed of 2 groups

表3 患者手术后日常生活能力的改善和疼痛改变Tab.3 Changes in performance of daily activities and pain perception during follow-up

表4 患者对手术治疗的满意程度Tab.4 Rate of satisfaction at follow-up

所有患者术后感觉双侧下肢显著轻松，感觉明显改善。所有患者术后2～3 d 带支具下床活动，术后1～2周安全出院。随访24～38 个月，平均28.8个月，腰腿痛症状均显著改善。

3 讨 论

腰腿痛是老年患者的常见病和多发病，腰椎退行性改变是其常见的发病原因。以前对于老年腰腿痛患者，主要采用非手术治疗，近年来接受手术治疗的老年患者越来越多［4-6］。

一般说来，对于身体好、较为年轻的腰腿痛患者，通常采用腰椎后路减压、椎间盘切除及椎间植骨融合内固定治疗，这种手术的优点是可以充分减压，尽管有时需要大量破坏脊柱后柱结构，例如棘突、椎板、上下关节突等，对于突出严重的椎间盘和骨化的后纵韧带也可以充分切除，对脊柱的稳定性造成一定的影响，但坚固的内固定及充分的椎间植骨融合可以保证脊柱的即刻稳定性［7-9］。

70岁以上的老年患者除腰腿痛外，常常伴有多种其他系统疾病，特别是一些较为肥胖的患者，心脑血管疾病、高血压和糖尿病相当多。行非手术治疗虽然安全，但症状改善有限，且反复发作，患者对治疗结果不满意的越来越多。在完善围手术期处理后，手术治疗是一个可行的选择。A组28例均为腰椎椎管狭窄患者伴不同程度侧隐窝狭窄，无腰椎不稳引起的腰痛，行单纯腰椎后路开窗减压手术后均感觉双侧下肢轻松，腰腿痛症状明显改善。B组患者中有26例存在不同程度的腰椎滑脱，另外16例虽然没有腰椎不稳的表现，但年龄＜70岁，相对较为年轻，采用椎板开窗减压、椎间植骨、椎弓根螺钉系统固定。手术后患者腰痛症状显著改善，间歇性跛行明显好转。本研究中2组患者治疗后VAS 评分、Barthel 指数明显改善。但是2组在手术时间、术中出血量及术后引流量方面的差异有统计学意义(P＜0.05)。

对于老年腰椎手术患者，术中出血量及术后引流量非常重要，因为老年患者代偿及造血功能较差，过多的失血直接影响到患者生命安全及术后恢复。尽管本研究中2组患者手术出血不是很多，但加上术后引流量仍然有300 mL左右，因此术者给每位患者输红细胞≥300 mL，血浆≥200 mL，这样可以有效的防止患者因失血引起的心功能异常。由此可见，准确记录术中出血量及术后引流量，充分补充血细胞及血浆，是保证老年患者腰椎手术后心功能及生命安全的重要方法。

为了最大限度地减少老年腰椎退变性疾病导致腰腿痛的患者手术危险性的发生，收治过程应该注意以下几点。首先，在患者入院后进行充分的检查，包括仔细询问病史、查体、全身各重要脏器的检查等，尤其是患者可能存在多种疾病，这些疾病对手术可能产生多大的影响以及患者是否可以耐受手术，术前应该客观评估，手术风险太大的患者尽可能采用非手术治疗，没有手术禁忌证的患者考虑不同方式的手术治疗。其次，手术中应该严格无菌操作，准确、快速地有限减压，充分止血，防止过多出血，充分补充血容量，防止发生心功能意外。再者，尽量减少大剂量使用广谱抗生素，防止菌群失调。最后，加强围手术期护理，防止肺部及泌尿系统感染。

对于老年腰腿痛患者可以采用非手术治疗缓解症状，在准备充分的情况下，根据不同情况选择腰椎后路单纯减压、腰椎后路减压植骨内固定等手术可以收到较为满意的治疗效果。但无论选择哪种手术方法，都应该尽量缩短手术操作时间及麻醉时间，尽量减少手术出血，充分补充血容量，以保证手术的安全性。

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