经肛吻合器直肠切除手术在出口梗阻型便秘患者中的应用研究

蒋上春

（永州东安县中医院外科，湖南 永州 425900）

出口梗阻型便秘是一种常见的消化道疾病，直肠套叠脱垂和直肠前突是常见原因[1,2]。很多手术针对这两种病因疗效不尽人意，经肛吻合器直肠切除术于2004年起被应用于治疗该疾病，疗效不错。现对我院应用经肛吻合器直肠切除术治疗的80例患者的情况做如下总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2011年8月我院采用经肛吻合器直肠切除术治疗出口梗阻型便秘患者 80例（女50例，男30例）。年龄30～75（平均50.1）岁。病程2～38年，平均12.1年。所有患者在手术前经过结肠镜检查、结肠传输试验、排粪造影。

1.2 方法

患者于手术前一天下午行肠道准备，口服聚乙二醇或硫酸镁。取折刀位，经硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉。使用管型的痔吻合器经肛门放入扩肛器并进行固定，用丝线（7号）在齿线上2～4cm处的直肠前壁行4个直肠半周全层荷包缝合，各荷包间距1cm左右。在直肠内将挡板置于扩肛器后方，可以有效防止直肠后壁的粘膜滑进吻合器的钉仓。将第一把吻合器置入，并用线钩从吻合器的侧孔里将线尾端拉出，收紧荷包线将直肠的前壁拉入钉仓。击发过后拿出吻合器，将粘膜桥剪短，认真对吻合口进行检查，如果有出血且呈现搏动性，进行缝扎止血。之后，在直肠的后壁做2个半周全层荷包缝合，在直肠内将脑压板置于扩肛器之前，按照第一次吻合的方法进行第二把吻合器的更换。手术后肛管置留1～2d，并禁食1～2d，行抗生素和静脉补液2d。

1.3 确定观察的指标和疗效的评估标准

①手术指标包括使用时间、并发症、标本的病理检查；②手术后疼痛评分：疼痛剧烈且不能耐受10分，没有任何疼痛0分，同时对止疼药的使用进行记录；③采用随访的方式对手术前后的症状进行比较，包括排便困难或有梗阻感、里急后重感、需要辅助排便、服用药物排便、需灌肠排便等，对手术前后各种症状的发生情况作比较，同时量化评分比较各种症状，表1为各种症状的评分标准；④调查总体的满意度[3]：患者对治疗的整个过程、手术后的恢复情况、疗效和安全性综合评分，0～10分，相当满意10分，很不满意0分。总是＞1次/天；经常为＜1次/天，＞ 1次/周；有时为＜1次/周，＞1次/月；很少＜1次/月。

1.3 结果的统计方法

使用SPSS 10.0软件对结果中的数据行统计学分析，采用卡方检验比较各症状手术前、手术后缓解率，若P＜0.01认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术结果

手术平均时间30min（20～55min），标本切除前壁平均为3.4cm（2.6～4.7cm），后壁平均为3.0cm（1.9～4.1cm），组织学检查所有标本均深达肌层。手术4天后经VAS评分平均为2.8分（0～8分）。当天口服止痛药的患者10例，当天肌肉注射盐酸布桂嗪110mg的患者有3例。对所有的患者进行平均7个月的随访（4～17个月）。4例患者吻合口有轻度炎症，导致排便的时候有轻度的疼痛，没有发现其他的并发症。

2.2 手术后的疗效

手术前和手术后各种症状的例数和评分情况的对比见表3。所有患者的综合满意度平均评分8.0分（0～10分）。

表1 手术前与手术后梗阻型便秘患者的临床情况比较（±s）

表1 手术前与手术后梗阻型便秘患者的临床情况比较（±s）

术前 术后 P值临床情况 例数 评分 例数 评分排便困难 77 3.36± 0.44 20 0.90± 1.02 ＜0.01排便梗阻感 59 3.34± 0.22 18 0.86± 1.44 ＜0.01里急后重感 60 3.21± 0.24 28 1.13± 0.74 ＜0.01手辅助排便 39 2.53± 0.48 12 0.32± 1.03 ＜0.01服用泻药 58 3.99± 0.52 10 0.65± 0.65 ＜0.01灌肠或使用开塞露 40 2.96± 0.42 6 0.36± 0.88 ＜0.01

3 讨 论

出口梗阻型便秘的原理具体介绍如下：通过使用经肛双吻合器的技术，使用第一把吻合器于直肠的前壁将直肠前突的突出部分和脱垂套叠的前半部分切除，第二把吻合器在直肠的后壁将脱垂套叠的后半部分切除，并完成吻合。这一手术纠正了直肠的脱垂套叠和直肠前突两种解剖上的异常，在理论上比传统的手术有更好的疗效。经会阴、经肛门、经腹或经阴道等传统的手术大多只针对直肠脱垂套叠或前突中的一种解剖上的异常，但是很多出口梗阻型便秘患者会同时存在这两种解剖上的异常，对传统手术的疗效造成明显的影响。这一组病例经过影像检查显示同时有两种异常解剖的有58人（72%）。本组调查的患者手术所用时间段、手术后疼痛很少，而且术后留置肛管和扩肛导致疼痛，所以大多不需要经止痛治疗。3例患者当天肌肉注射盐酸布桂嗪110mg来止痛，原因是扩肛导致发生肛裂，之后可以自行愈合。有文献报道经肛双吻合器技术治疗出口梗阻型便秘的常见并发症有直肠憩室、盆腔感染、直肠阴道瘘、吻合口狭窄、肛门失禁等。4例患者吻合口有轻度的炎症，导致排便的时候有轻度的疼痛，没有发现其他的并发症。经肛双吻合器技术治疗出口梗阻型便秘具有操作容易、创伤很小、并发症少等优点，且具有很好的近期疗效，但是需要严格把握手术的适应症。如果明确便秘的主要原因是直肠粘膜的脱垂套叠、前突就可以考虑手术。但是，这种手术的应用刚刚处于初始阶段，尚需要更多的调查研究来对其远期疗效进行评估。

[1]张斌,赵克.经肛吻合器直肠切除术治疗出口梗阻型便秘[J].腹部外科,2011,24(3):144-145.

[2]Pe8catori M,spyrou M,Pulvirenti d’urso A.A pmspective evaluation of occult disorders in obstnlcted defecation using the‘iceberg diagram’[J].Colorectal Dis,2007(9):452-456.

[3]丁健华, 赵克.吻合器经肛直肠切除术治疗出口梗阻型便秘的疗效研究[J].中华普通外科杂志,2009,24(3):249-250.