焦虑症的箱庭治疗个案研究

朱俊卿

(周口师范学院教育科学系,河南周口466001)

焦虑症是一种持久的、无根据的惊恐、紧张情绪状态和植物性神经活动障碍的脑机能失调,常伴有运动性不安和躯体不适感。与状态焦虑不同,焦虑症一般持续时间长,属于特质焦虑,如不及时进行积极有效治疗,几个月甚至数年难愈,给患者正常的生活带来严重的影响。更为严重的是,长期焦虑会诱发其他身心疾病,所以对焦虑症应给予足够的重视。目前焦虑症的治疗以药物为主,辅以心理治疗。但这种治疗方法却容易产生耐药性、成瘾性、戒断性反应。从心理学视角分析,焦虑的发生通常与生活事件中各种压力的积累、缺乏安全感、紧张无法合理释放、个人的心理素质有密切关系,因此对焦虑症患者应以心理治疗为主。在各种心理咨询与治疗的手段中,箱庭疗法强调为来访者提供一个自由与受保护的空间,让来访者感到安全、自由与放松,情绪上得到合理宣泄和表达,认知上得到调整或重构,从而获得心理上的支持和援助[1]。也就是说,箱庭疗法能够为焦虑症患者提供一个安全的受保护的释放压力和紧张的平台。已有研究表明,箱庭疗法在缓解考试焦虑[2-4]、治疗选择性缄默症[5]、强迫性思维[6]、失眠[7]、抑郁症[8]、自闭症[9,10]、青少年攻击性[11]、人际交往不良[12]等方面已经取得了较为理想的效果,而对于焦虑症,箱庭疗法是否有很好的治疗效果,目前尚未见到正式的研究报告。针对大学生焦虑症高发的现实,开展这方面的研究不仅必要,而且非常迫切。本研究采用个案法,对一例焦虑症患者进行治疗,以期为目前高校焦虑症的心理治疗提供借鉴和参考。

1 治疗方案

1.1 被试

1.1.1 被试的基本情况

贾某,1991年8月出生,某大学大二学生。家中长女,出生顺利,身体发育正常,无家族遗传病史和精神病史。家住地级市,父亲为公司职员,母亲为下岗工人。父母均为高中文化,家庭经济状况一般。

1.1.2 被试自述症状

近几个月来,看到什么都烦,有时会因为一件小事和同学争吵,所以与同学的关系不如以前好。同学讲笑话,听时开心,过后更烦。回到家里看到弟弟的玩具比自己小时候多也烦,一想到妈妈没有工作,整天做家务很心疼,看到爸爸整天辛苦,挣的钱不多就难过。男朋友在身边担心他强行发生性关系,不在身边担心他和别的女孩发生性关系。经常觉得自己的一些做法和想法特恶心,有时盼着有地震、洪水、瘟疫等灾难发生,自己好一死了之。感冒时懒,平时没病时也懒,什么事情都不想做,有时会莫名其妙地连续几周浑身无力。入睡难,醒的早,睡觉时经常做梦,上课时注意力无法集中,最怕老师提问,临近考试时更难入睡。学习也下功夫了,就是考不好,已有二门挂科,其他课程也是刚刚过关。最令人讨厌的是,吃的不算多,上厕所可勤,叫人特尴尬。月经也不正常,最近总是觉得身体不舒服,又说不清是哪儿难受。想学习又无法专心,一坐下来就胡思乱想,难以控制。总之,因为感觉可难受才来接受心理咨询和治疗。

1.2 心理评估

在首次面谈过程中,治疗者观察到贾某声音低沉,心神不定,不断地搓手、捏手指,目光无神而且很少与治疗者保持对视。贾某诉说结束后,治疗者用《心理症状自评量表》(SCL-90)对她进行测验,结果显示:症状总分208分,总均分2.31。部分因子分:焦虑2.83;抑郁2.36;恐怖2.45;人际关系敏感2.44;敌对2.35。

根据贾某的SCL-90的总分、总均分和各因子分的特点,治疗者进一步用《焦虑自评量表》(SAS)对她测试,所得粗分62,查表得到标准分78,可见她的焦虑症状明显。

综合贾某的症状陈述、治疗者的观察和她的SCL-90与SAS得分,治疗者认为她的主要症状为焦虑不安,缺乏应有的安全感,担心生活中将要发生不幸的事情;社会功能明显受损,和同宿舍同学的交往减少,不能集中注意力,学习能力下降,上学期出现两门挂科。上述情况已经持续超过半年,且伴有一定的躯体症状,故本案例诊断为焦虑症。

1.3 确立治疗方法和治疗目标

借鉴已有研究的成功经验,本研究采用的治疗方法以箱庭疗法为主,辅以面谈。

治疗的短期目标是减轻和缓解贾某的焦虑症状。长期目标是帮助贾某重构自己的认知,提高心理素质,促进心理的完整、健康发展。

2 治疗程序

2.1 治疗工具

沙箱1个,规格(内尺寸)为57cmX72cmX7cm。箱子内壁涂成蓝色,内装半箱净沙。

玩具模型:共有人物、动物、植物、建筑物、家具与生活用品、交通运输工具、食品与果实、石头贝壳等类别玩具3 000个。

数码相机:对贾某的箱庭作品拍照。

记录方法:启动咨询室内的音像设备,对箱庭全过程进行录音、录像。

2.2 治疗者

治疗者为国家二级心理咨询师,具有9年的心理咨询与治疗工作经验。参加过北京师范大学张日昇教授的箱庭技术培训。

2.3 治疗过程

从2010年3月7日-2010年10月29日,历时6个月(暑假两个月除外),共做了19次箱庭治疗,14次面谈。箱庭治疗基本上每周一次,每次完成一个箱庭作品。面谈的安排、每次时长视具体情况而定。本研究采用的是自发性箱庭治疗,每次箱庭治疗结束前让贾某对自己制作的箱庭作品命名并解释说明作品的主题。结合贾某的箱庭作品的变化,确定面谈的内容,调整治疗的方案。

2.4 分析治疗效果的依据

一方面,在治疗的中期和后期,通过贾某自陈焦虑症状和主观感受进行评估。另一方面,通过贾某系列箱庭作品的分析进行评估。三是通过心理测量进行评估。

3 结果与分析

3.1 箱庭治疗过程

贾某的19次箱庭作品呈现出明显的阶段性。根据咨询、治疗进程及咨询过程中她的心理状态的发展变化,将治疗过程分为四个阶段:问题呈现阶段、阻抗斗争阶段、转化治愈阶段和整合结束阶段。

3.1.1 问题呈现阶段(包括4次箱庭,4次面谈)

在前4次箱庭制作过程中,贾某所使用的玩具均较少,而且在选用某个玩具时表现出犹豫不决的特点。图1是她的第2次箱庭作品,题目为“爸爸钓鱼”。贾某在选择“爸爸”、自我像——家里的“小姑娘”、“雨伞”时均反复挑选,生怕不能尽情表达自己的心愿。贾某的这种表现实质上是一种完美主义人格特质,为追求完美而积累下来的紧张是其焦虑的主要原因。

图1 第2次箱庭作品:爸爸钓鱼(横向拍摄)

在解释箱庭作品时,贾某说,爸爸想让全家吃鱼又没有钱买才去钓鱼。爸爸坐的河滩不是斜坡,而是平坦的,是担心爸爸不小心会掉到河里。为了安全,还要在爸爸和河水之间筑起一道“拦水坝”。我——作品中的小姑娘担心爸爸饿了,准备给爸爸送饭去。为了防止日晒或者雨淋,所以带把雨伞。该作品所用玩具不多,却主题鲜明,处处流露出贾某的焦虑情绪。

3.1.2 阻抗斗争阶段(包括5次箱庭,3次面谈)

这个阶段贾某的箱庭作品表现出矛盾的对立统一,使用的玩具种类、数量增加而场景中矛盾重重,主题贴近生活而充斥着幻想的成分,理想化的完美中渗透着不和谐。以作品“大森林”(图2)为例,可以更好地说明这一特点。

图2 第7次箱庭作品:大森林

按照她的解释:一条小河从林中流过,河里有欢快游动的鱼虾,还有凶猛的鳄鱼。小河旁的房屋是护林员的住所,他一家三口住在森林里是为了保护动物免遭偷猎。森林里生活着山羊、长颈鹿、斑马、野兔、袋鼠等可爱的动物,也有狼、毒蛇、老虎、恐龙等可怕的野兽。所以护林员家的四周安上了铁栏杆以防止猛兽的伤害,护林员拿着枪却不能打老虎,因为老虎是受保护的动物。猛兽来了,许多可爱的动物可以逃到护林员家里。老虎、恐龙没有吃的就会饿死,没有别的办法,它们只好去吃狼或者野果。可见在贾某的心里,理想化的森林中生活着来自不同大陆、不同时代的动物,许多弱小的动物得到了很好的保护,安全有保障。然而保护动物的人却被保护,饥饿的老虎追不上狼,为避免饿死只好吃野果,狼也不能饿死,只有去河里抓鱼。总之,贾某是想找到一片舒适的世外桃源来宣泄焦虑,所以作品中人与各种动物的关系以及动物之间的关系充满幻想,却又矛盾不断,反映出贾某的内心世界已经比较活跃,开始向健康的方向发展,但焦虑状态仍然存在。

3.1.3 转化治愈阶段(包括6次箱庭,4次面谈)

在这几次箱庭中,贾某总是能够在动手操作之前想一想,然后把自己构思的结果摆设出来,能真正投入到箱庭制作中。如第14次箱庭,作品主题是:可爱家园。贾某摆出了一个理想的家,这是一片漂亮的田园风光,中间一条小河可以浇灌两岸的良田,作品的右下角摆设了一个家的环境,作品的上部一架飞机飞过,整个作品优美、和谐,有鲜花、绿叶,场面欢快热烈,玩具多而不乱。同时在制作的过程中贾某非常注重生动的效果,强调细节服从主题,表明她已经在享受箱庭的制作过程,开始注重过程,不过分重视事情的结果。同时也表明她的焦虑在一定程度上有所降低,心态有一定的转变。正如贾某所讲:“在这里(箱庭室)我什么也不担心,可以尽情地玩耍,这种完全放松的心态好久没有体验到了,重新体验真的让我忘记了许多烦恼,感觉真爽。”

图3 第14次箱庭作品:可爱家园

箱庭疗法通过建立母子一体性的咨询关系,给贾某提供一个安全和自由的空间,解除了她的焦虑源。贾某缺乏安全感,而贾某在制作箱庭的过程中体验到的是一种安全与受保护的感觉,这本身就是一种治疗。治疗者以欣赏的目光、宽容的态度,接纳贾某在箱庭中的一切心理发展变化,贾某利用各种玩具可以实现自己完美的理想,使内心的紧张得以释放,这是一种更好的治疗。

3.1.4 整合结束阶段(包括4次箱庭,3次面谈)

经过几个月的治疗,贾某的焦虑症状明显减轻。9月份第一次面谈时贾某说,暑假开始的头一个月基本无不适感,后一个月有反复。表明前期的箱庭治疗已经取得了很好的效果。为了减轻贾某的咨询依赖,9月下旬开始逐渐减少箱庭治疗和面谈的频率,过渡到两周一次箱庭治疗。图4是贾某的第18次箱庭作品,主题还是“爸爸钓鱼”。不过爸爸是为了娱乐而钓鱼的,我骑着摩托车叫爸爸回家吃饭。与图1相比,这个作品整个场景显得非常和谐、生动,没有焦虑情绪的痕迹,作品中河里有水草,各种鱼类大小各异,河上有桥,桥上有人,河滩里有花草、有山羊、有顽童,钓鱼的爸爸不再孤单。鉴于贾某的焦虑症状已经基本消失,治疗效果得到了巩固,治疗者决定结束治疗。不过应贾某的要求,两周后她又来完成了一次箱庭制作。

图4 第18次箱庭作品:爸爸钓鱼

3.2 心理测量

在最后一次箱庭制作前,治疗者对贾某进行了SCL-90、SAS测试。结果显示:SCL-90症状总分144,总均分1.60。部分因子分:焦虑1.79;抑郁1.46;恐怖1.29;人际关系敏感1.56;敌对1.61。尽管这些因子呈现阳性反应,但均属轻度的,依靠贾某的自我调节可以解决问题,无需接受心理咨询与治疗。

SAS的粗分37,查表得到标准分46,此结果显示无焦虑症状。

4 讨论

4.1 治疗机理

追求完美是大学生中比较常见的心理问题。研究表明,完美主义者容易产生失败、焦虑、愤怒、无助、失望的感觉[8],这些感觉是焦虑症的主要原因。本研究中贾某有比较明显的完美要求,做什么事都追求尽善尽美,不允许出现任何瑕疵,否则就认为是失败。这些不合理的要求导致她在日常生活、学习中过分追求完美,担心失败的心理强烈,这种紧张、压力长期存在而又得不到很好的宣泄,造成了贾某的焦虑症。在箱庭治疗中,贾某通过箱庭室物理空间、沙盘及治疗者的心理空间三重保护,在一个非常安全、自由、受保护的环境里使自己内心的焦虑得到宣泄。其治疗机理如下。

4.1.1 通过箱庭作品“实现理想”

箱庭疗法是游戏疗法的一种,是将分析心理学理论同游戏以及其他心理咨询理论结合起来的一种临床心理咨询与治疗方法。来访者通过选择自己需要的玩具可以创设任何场景,使自己的想象力得到充分的发挥,自身的创造力得到充分发掘。箱庭玩具涵盖了过去、现在和将来的真实与虚幻世界中的各种事物,利用这些玩具贾某通过不断地尝试,可以塑造自己理想的主题场景,满足自己追求完美的需要。在现实生活中,她的完美要求无法得到全部实现,通过制作箱庭作品,她的美好愿望可以一个一个地成为“现实”,有效地避免了不懈追求愿望实现所积累的紧张。

4.1.2 通过箱庭疗法缓解对失败的焦虑

箱庭疗法理论认为,在自由、安全的环境中,个体被忽视、否定、压抑的情绪、灵性能够得到自由的表达,自性的自我治愈力得到激活,从而引导个体心灵走向整体化[13]。因此,营造自由、安全、受保护的空间就成为箱庭治疗者的一项重要职责。治疗者把箱庭室布置得温馨典雅,让来访者进来后产生舒适感、安全感、亲切感。在本案例的治疗过程中,让贾某自由、安宁地在沙箱内使用各种玩具,重新创立孩提时代曾有过的感受、体验。治疗者对贾某制作过程不予干涉,只是在她提出问题或要求时才给予及时而简明的解答。治疗者母亲般的宽容、静默的见证、共感理解的态度,使贾某深信:自己即使个别地方做得不好,表现得不够优秀,“母亲”也会谅解自己,不会把自己的缺点和不足告知其他人。因此,箱庭疗法消除了贾某害怕暴露自己不完美的忧虑,使她的焦虑情绪得到最大限度的释放。

4.1.3 通过箱庭制作过程重树自信

箱庭疗法所强调的“母子一体性”就是要求在取得基本信任的基础上,治疗者以母亲般的态度对待来访者,给予温暖、关爱、包容、接纳、自由、安全感,就象母亲和孩子一样[14]。箱庭治疗过程中,治疗者总是象母亲一样慈祥地关注着贾某的箱庭制作过程和场面构成,耐心而宽容地倾听她对作品的解释,以欣赏、鼓励的眼神看待她的作品。贾某说:“在箱庭制作过程中,我获得了妈妈般的呵护、鼓励,所以一点也不紧张,总是觉得自己的作品与主题名实相符,是很好的。”由此可知,贾某在接受箱庭治疗几个月后,自信心有了大幅度的提高,美好的愿望也得到“实现”,不再担心自己能力不足、客观条件不好、环境因素不利,不再为实现不了自己的愿望而焦虑不安。

4.2 箱庭作品与制作过程

从箱庭作品看,贾某的作品主题始终充满着美好的愿望,如大多数作品中使用了象征未来与希望的儿童、动物幼崽、小树等,但开始阶段的作品中有更多的妨碍愿望实现的成分,治疗中后期,这种成分越来越少。表明贾某治疗前和治疗初期,令她焦虑的事物比较多,焦虑情绪较重,而中后期焦虑情绪得到了有效的缓解甚至基本解除。从使用玩具构成的场景看,玩具的种类、数量越来越多,场面越来越和谐,显示出贾某心理上渐趋平静,人格结构逐步完善、合理。从制作过程看,开始阶段贾某挑选玩具用时多,设计主题用时少,说明贾某太注重形式完美,忧虑形式不能充分表现主题。后来在构思主题方面更下功夫,对玩具的选择、使用相当自信,表明贾某摆脱了细节的局限,心灵能够“自由翱翔”,再不受那焦虑之苦。总之,通过箱庭治疗,贾某的自我驾驭能力明显增强,变得比较自信,人格得到整合而变得和谐,不再无端焦虑。用她自己的话说:现在吃饭也有味道了,睡得也香了,学习时心能够静下来,学习效率比以前强多啦。综上所述,箱庭疗法可以作为心理咨询与治疗的一个良好平台,帮助来访者在简易而丰富的箱庭世界中,将自我的心理冲突或矛盾通过箱庭制作有意无意地进行释放和整理,使无意识意识化,整合自我,从而获得心理问题的解决[15]。

5 结论

焦虑症患者的箱庭作品及制作过程可以折射出患者在治疗过程中焦虑症状的变化及其特点,箱庭疗法能够显著缓解甚至消除焦虑症患者的焦虑症状,帮助患者恢复安全感和信心,重塑其健康人格。

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