青壮年股骨颈骨折的手术治疗进展

黄 导 董晓俊

武汉市中医医院骨伤科，武汉 430014

随着现代交通、建筑业的迅猛发展，以往临床上较为少见的青壮年股骨颈骨折患者逐渐增多。青壮年股骨颈骨质致密、坚固，造成骨折的外力常为高能量暴力，骨折端移位程度明显，股骨头血运破坏严重，因此很容易导致骨折内固定术后骨不愈合、股骨头缺血性坏死等并发症的发生［1］。临床治疗上至今仍无一种公认的治疗术式可循，无一种内固定器材能被普遍接受，而成为骨科临床难题之一，故被称之为“尚未解决的骨折”［2］。本文就青壮年股骨颈骨折的手术治疗进展综述如下。

1 青壮年股骨颈骨折的特点

目前，“青壮年”的年龄界限尚缺乏统一的标准，国外多将骨骼发育成熟、无骨质疏松的18～55岁人群定义为青壮年［3－4］，也有学者定义青壮年为18～60岁人群［5］。青壮年股骨颈骨折与老年患者虽然同属股骨颈骨折，但其无论从致病机制、归类方法及治疗方式均有别于老年股骨颈骨折，而有其自身的特点。王满宜等［6］总结了以下几个特点：①骨密度正常；②创伤机制多为高能量暴力；③骨折不愈合率及股骨头缺血坏死（AVN）的发生率均高于老年人股骨颈骨折；④股骨头缺血坏死改变后多伴有明显症状；⑤人工关节置换术效果不佳。80%老年人股骨颈骨折与骨质疏松所致骨小梁变细、数量变少有关，多因摔倒等低能量损伤发生骨折［7］；青壮年人群骨折主要由高能量创伤所致，如高速车祸伤、高处坠落伤等［3－4］，损伤机制多为髋关节外展位时遭受轴向暴力，患者一般无骨质疏松，而常伴发其他严重损伤，如伴发髋关节脱位、股骨干骨折及颅脑、胸腹部其他脏器损伤等［8］。股骨颈骨折临床上分类方法多样，但常用的有Garden分型及Pauwels分型。通过研究［3］发现，临床上青壮年股骨颈骨折类型常常有别于老年患者，老年人以GardenⅠ、Ⅱ型较多见，骨折线移位不明显，断端间常有嵌插，有的比较稳定；而青壮年股骨颈骨折常为GardenⅢ、Ⅳ型，也有部分GardenⅡ型，骨折线方向接近垂直，移位明显，绝大多数患者存在股骨颈后壁骨皮质粉碎，骨折稳定性差。所以在治疗上，尽管老年患者有时骨折移位不明显，较稳定，但还是选择关节置换术，而青壮年患者骨折移位程度明显，稳定性较差，反而选择内固定治疗，这些都是由他们这个群体自身的特点决定的。

2 如何把握手术时机

关于青壮年股骨颈骨折受伤至手术时间的选择一直是众多学者关注的一个问题，也是颇具争议的一个焦点。早期手术有利于恢复骨折后血管的扭曲、受压及痉挛，以利于恢复尚存的血运，可提高骨折愈合率及降低晚期股骨头坏死率。Bosch等［9］通过研究显示股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死与接受手术治疗的时间有关，手术愈早疗效愈好；Swiontkowski［10］报道在12h内行坚强内固定、解剖复位及解除关节囊内压力是手术治疗股骨颈骨折并获得良好结果的三个重要因素。Borwn等［11］报道195例股骨颈骨折，24h内手术者骨折愈合率为80%，2d后手术者愈合率不到50%。Seyfettinoglu等［12］根据患者手术治疗时间分为伤后24h内和24h后手术，在其他条件相同的情况下，随访3年，两组AVN 的发生率分别为9.5%、40.0%，可见24h内手术可明显减少后期AVN的发生。

临床研究［13］表明，股骨颈骨折后6～8h内手术能够减少股骨头无菌性坏死、晚期塌陷的发生。然而也有学者报道延迟手术并不会增加股骨头坏死率。Upadhyay等［14］通过102例GardenⅢ或Ⅳ型股骨颈骨折回顾性分析，发现48h以内或超过48h手术，并不影响股骨头坏死的发生。Karaeminogullari等［15］报道的30例中，12h以内和超过12h手术患者股骨头坏死率分别为12.5%和14.0%，骨不连为25.0%和27.0%，两组间均差异无统计学意义。但也有研究［16］提出股骨头坏死与损伤部位、损伤类型、移位程度等有关，创伤导致股骨头血运中断8h即可出现坏死，因此是否发生股骨头坏死与骨折复位时间并无相关。Huang等［17］通过对136例青壮年股骨颈骨折随访5年，结果显示骨折正常愈合组从受伤到手术平均时间为18.4h，而骨折不愈合组为23.3h，差异无统计学意义；同样发生AVN组的平均时间为17.3h，非AVN组为22.3h，差异也无统计学意义。Min等［18］报道的病例中，发生AVN的平均时间为18.8个月（3～47个月），认为发生AVN与性别、年龄、手术时间、受伤机制等在统计学上无太大关联，而与骨折复位的质量、内固定的稳定程度、骨折移位的程度及股骨颈后壁骨皮质的粉碎程度相关。

结合大量临床报道，虽然青壮年股骨颈骨折手术时机的选择仍存在争议，但现在越来越多学者强调早期甚至急诊给予解剖复位和坚强内固定，能够尽早保护、恢复和重建股骨头血运，所以青壮年股骨颈骨折内固定术应视为骨科较为急诊的手术。

3 手术治疗

青壮年人群骨骼质量较高，成骨、骨塑形能力更强，活动量大，术后功能要求高，不同于老年患者的特点，所以一般不选择人工关节置换。为获得良好的术后功能，手术治疗除了要恢复肢体的负重功能外，还应争取解剖复位、稳定的固定，尽可能保留自体股骨头，预防股骨头缺血坏死，达到骨折一期愈合。目前国内外诸多学者提出了青壮年股骨颈骨折手术治疗的原则：解剖复位、坚强的内固定及血运的重建。

3.1 解剖复位

手术治疗成功的关键因素之一是解剖复位。复位方法包括闭合复位和切开复位两种；复位标准多采用Garden对线指数（通过正侧位X线片测定）来确定复位是否满意［19］；正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°；侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈180°。Garden认为如果前后位X线片上股骨头的压力骨小梁与股骨干内侧骨皮质的夹角在155°～180°，则骨折愈合率较高，缺血性坏死的发生率较低；在侧位上复位至155°～180°也可以接受，但应尽力矫正向前的成角。他还指出，无论哪一平面上对线指数小于155°或大于180°，缺血性坏死率都将从7%增至65%；如果在正位X线片上骨折复位对线指数小于150°或大于185°，普遍存在缺血性坏死，从而提示成角及旋转畸形愈合与缺血性坏死有关。

目前公认的是对有移位的骨折应达解剖复位。临床上复位方法主要有闭合复位和开放性复位，闭合复位操作动作应轻柔，Garden认为复位必须一次成功，以避免多次复位造成局部血运的进一步破坏。而切开复位一般用于闭合复位失败后。有报道［20］认为，GardenⅠ、Ⅱ型骨折可以原位微创内固定，GardenⅢ、Ⅳ型骨折由于移位较大，断端间往往嵌入关节囊或软组织，很难通过手法复位成功。当闭合复位不能达到解剖或接近解剖复位时，需要切开复位，特别是GardenⅣ型骨折。青壮年股骨颈骨折往往在其内后壁有粉碎性骨块，粉碎程度常常影响着预后，切开复位既可以直视下复位骨折，又可以降低关节囊内压力，当血供严重破坏需要重建时，还可以在坚强内固定的基础上行股骨头血运的重建，从而降低骨折不愈合及股骨头缺血性坏死的概率［21］。也有股骨颈骨折研究者不主张切开复位，认为强大的暴力造成骨折时，股骨头血运已遭到破坏，而手术切开复位过程中难免损伤关节囊，进一步影响残存的股骨头血运［9］。

3.2 坚强内固定的选择

3.2.1 AO空心加压螺钉 空心加压螺钉目前在国际上已成为青壮年股骨颈骨折内固定的首选方法，其具有的优势：①螺钉呈中空结构，可以增加血管的长入，有利于股骨头血运重建，减少了因髓腔内压增高所致的股骨头缺血的可能，减低股骨头坏死率；②三根空心钉倒三角固定的方式，能够抗剪、抗弯、抗旋转力；③具有动静结合加压的作用，使骨折端产生强大的轴向压力，保证骨折端接触，在骨折端吸收后出现骨折间隙时能保持骨折端紧密接触和稳定，利于骨折愈合；④钉体直径小，对骨质及残存血运损伤小，在固定过程中可减少骨量的丢失和松质骨内的血管损伤，减少对股骨头残留的血供破坏程度，利于股骨头血供的重建；⑤操作简单，出血少，皮肤软组织损伤小；⑥钛合金材质，生物相容性好，顺磁性，不必取出，节省医药资源。虽然空心加压螺钉具有以上优势，但其植入也必然有一定的要求。①螺钉数量：研究［22］表明三枚螺钉稳定性是最理性的数量，较2枚更加稳定，增加螺钉的数量稳定性无明显改变；②布钉方式：呈倒三角方式布钉，防旋转能力强，可控面积大，骨折的稳定性更高，同时可防止拧入螺钉时相互受阻；③入钉深度：螺钉尖端应达到关节面下0.5～1.0cm处，此处为软骨下骨质区域，骨质量相对较高，能够增强螺钉的把持力，小于0.5cm时易发生螺钉切出。

通过国内外临床调查研究［23］表明，目前临床三根空心加压螺钉的手术内固定方式适用于大部分青壮年股骨颈骨折，尤其适用PauwelsⅠ、Ⅱ型。也有文献报道［3］用3枚空心螺钉治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折。尽管目前空心螺钉作为青壮年股骨颈骨折手术治疗的首选术式，但其同时存在着失败及并发症发生的机会。Damany等［24］通过分析近几年相关数据显示青壮年股骨颈骨折内固定术后骨折不愈合率超过8.9%，而 AVN 的发生率达23%。Duckworth等［25］报道的对122例青壮年股骨颈骨折患者作回顾性分析，进行18～155个月的随访，其骨折愈合率为68%，而发生骨不连及股骨头坏死分别为7.4%和11.5%；他们研究发现内固定失败的平均时间为11个月（0.5～39.0个月），而发生AVN的平均时间为19.8个月（6～39个月）。Gjertsen等［26］通过分析挪威髋部骨折登记系统的4 468例无移位型和10 289例移位型股骨颈骨折均采用的螺钉内固定治疗进行比较，结果在第一年里内固定完整存在的比例分别为89%和79%，而移位型患者均不同程度的存在疼痛、不满意及生活质量低下等并发症。

3.2.2 DHS系统 DHS具有动力性和静力性双重加压作用，固定稳定，承重能力强。有限切开置钉的方式，能够在不损伤关节囊的同时，不破坏残存血供，同时加压螺纹钉与钢板的支撑作用，可以维持颈干角，更有利于骨折的解剖复位，增加骨折愈合的进程。但通过生物力学测试发现，单纯DHS内固定抗旋转能力较差，当股骨距破损时容易造成压力侧骨折块的移位，而产生不利于骨折对位和愈合的有害应力，当张力侧分离移位的趋势增大，两者共同作用就有可能造成骨折复位内固定的失败［27］；所以目前临床上应用较多的是动力髋螺钉加一枚防旋螺钉。DHS固定股骨颈骨折主要用于基底部骨折及PauwelsⅢ型骨折。Bonnaire等［28］报道动力髋螺钉治疗股骨颈基底部骨折较三枚空心螺钉更具有稳定性。同时也以PauwelsⅢ型骨折为模型，比较了空心钉、DHS、DHS加抗旋螺钉和130°角钢板四种固定股骨颈骨折的方式，结果显示DHS联合抗旋螺钉提供的稳定性最强。如合并股骨干上端骨折推荐使用DHS固定。杜兵采用系统回顾分析的方法随访80例应用动力髋螺钉治疗股骨颈骨折患者，其愈合率达95%。

3.2.3 髓内钉 本术式的固定具有压力侧的骨折嵌插反应和张力侧的良好的抗分离移位能力，抗旋转能力亦很优良，是治疗股骨颈骨折较理想的内固定物。主要适用于股骨颈基底部骨折及股骨颈骨折合并股骨干骨折。Tsai等［29］报道的37例股骨颈合并同侧股骨干骨折病例中采用改良髓内钉治疗，运用回顾性分析，其中股骨颈愈合率达90.6%，股骨干的愈合率也达到78.1%，没有股骨颈及股骨干骨不连与股骨头坏死的发生。Visna等［30］对58例髓内钉固定的股骨颈骨折患者进行2年以上随访，83%的患者顺利愈合，未出现明显并发症。Yu等［31］与 Mir等［5］认为关节外的股骨颈骨折选用顺向髓内钉治疗，对年龄小于60岁的患者会取的良好效果，而对年龄超过60岁的患者失败率则可高达100%。

3.3 重建股骨头血运

临床上对于青壮年的股骨颈头下型或头颈型骨折、骨折不易愈合并有股骨头坏死的可能者，或陈旧性股骨颈骨折不愈合者，2／3的病例股骨头处于缺血状态，所以医学工作者开始探索重建股骨头血运，以改善其缺血的状态，从而减少股骨头坏死的发生。

目前临床上多采用开放性空心钉内固定配合重建血运方式来治疗上述类型骨折，对于重建血运的方式，具体哪种临床疗效更显著，仍缺乏统一说法，但归纳起来不外乎两大类：带血管蒂骨瓣和（或）带血运的肌蒂骨瓣。它们的特点分述如下：①带血管蒂骨瓣的转移蒂部分常具有动静脉的血管组，形成一个完整的循环通路，临床常用的有旋髂深动脉带蒂髂骨瓣、旋股外动脉带蒂髂骨瓣及旋股外动脉横支带蒂大转子骨瓣等；带血管蒂骨瓣的共同特点是具有供血与供骨的双重作用，对骨折的愈合及血运的重建具有恒定的作用［20，32－33］。②带肌蒂骨瓣：带肌蒂骨瓣目前临床上报道［34］使用的有股方肌、缝匠肌、阔筋膜张肌骨瓣等。其中股方肌骨瓣使用较多，其解剖位置恒定，它具有带血管蒂与肌蒂的双重血供可改善局部血供、加速骨的爬行替代、促进骨折愈合，骨块又可填充粉碎骨折所形成的骨缺损，增加稳定性。

Vallamshetla等［35］报道42例采用开放复位空心螺钉配合股方肌骨瓣移植方法治疗的青壮年陈旧性股骨颈骨折患者，随访3～7年，骨性愈合率达86%，14%的不愈合而需要再次手术。Roshan等［36］报道带血管蒂的髂骨或腓骨植骨可使骨折愈合率达91%～100%，其对23例不愈合的股骨颈骨折患者采用带血管蒂腓骨瓣移植，随访6年，愈合率达90%以上，对这些患者髋部功能进行Harris评分平均为87.1分。于鉴筠等［37］报道切开复位空心钉内固定加骨瓣移植术和闭合复位空心钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折，术后随访进行 Harris评分优良率分别为93.6%、87.5%，两组比较差异无统计学意义；术后并发症发生率比较差异无统计学意义。

综上所述，近年来随着股骨颈骨折的年轻化，医学工作者们对股骨颈骨折的解剖生理和生物力学研究有较大的进展，在提高骨折愈合率、降低股骨头坏死及塌陷方面作了许多治疗上的改进，手术方式也多样化。然而，青壮年股骨颈骨折还存在多种影响术后疗效的因素，如骨折类型、复位质量、内固定物的稳定、术后负重时间、合并伤及患者自身身体情况等。另外在康复过程中，早活动、晚负重也是影响股骨颈骨折术后疗效的因素之一。因此，青壮年股骨颈骨折的治疗仍需要广大医疗工作者们继续努力的探索，不断总结经验与吸取教训；同时与患者建立良好的沟通渠道、指导其日后的康复训练也是必不可少的一个重要环节。

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