慢性乙型肝炎防治指南（摘录）

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慢性乙型肝炎防治指南（摘录）

（2011年更新版）

慢性乙型肝炎治疗的总体目标：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

1 抗病毒治疗的一般适应证

一般适应证包括：①HBV DNA≥10拷贝/mL（相当于2000IU/mL）；②ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10× ULN，血清总胆红素应＜2×ULN；③ALT＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。

对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：①对ALT大于正常上限且年龄＞40岁者，也应考虑抗病毒治疗。②对ALT持续正常但年龄较大者（＞40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。③动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。

2 抗病毒治疗推荐意见

2.1 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每3～6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFN-α或核苷（酸）类似物治疗。对年龄＞40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查，确定其是否抗病毒治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生化、HBV DNA、AFP及肝脏超声显像检查。

2.2 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 ①普通IFN-α：3～5MU（可根据患者的耐受情况适当调整剂量），每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。应注意剂量及疗程的个体化；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。②聚乙二醇IFN-α2a：180μg，每周1次，皮下注射，疗程1年。具体剂量和疗程可根据患者应答及耐受性等因素进行调整。③聚乙二醇IFN-α2b：1.0～1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。④拉米夫定：100mg，每日1次口服。治疗至少1年时，如HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限、ALT复常、HBeAg转阴但未出现抗-HBe，建议继续用药直至HBeAg血清学转换，再经至少连续2次监测（每次间隔6个月以上），仍保持不变者可考虑停药，但延长疗程可减少复发。⑤阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。⑥恩替卡韦：0.5mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。⑦替比夫定：600mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。

2.3 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 此类患者复发率高，疗程宜长。最好选用干扰素类（ALT水平应＜10×ULN，TB＜3mg/L）或耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗。①普通IFN-α：剂量用法同前，疗程至少1年。②聚乙二醇IFN-α2a：180μg，剂量用法同前，疗程至少1年。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。③拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定：剂量用法同前，但疗程更长。治疗至少1年时，当连续监测至少3次（每次间隔6个月以上）HBV DNA均检测不到（PCR法）或低于检测下限、且ALT正常时可考虑停药，由于停药后复发率较高，可以延长疗程。

2.4 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA≥10拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA≥10拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗，其停药标准尚不清楚。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。

2.5 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证。

2.6 核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 ①严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者＜30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。②谨慎选择核苷（酸）类药物：开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。③治疗过程中密切监测：定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。④一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好。关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少，有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定。对于核苷（酸）类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类治疗。⑤尽量避免单药序贯治疗：有项床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药者而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。关于核苷（酸）类似物联合干扰素类的最佳治疗方案尚无一致意见，但应避免替比夫定和PEG-IFN联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。采用不同核苷（酸）初始联合治疗的临床价值尚需进一步研究。

3 特殊情况的处理

①经过规范的普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗。②对于核苷（酸）类似物规范治疗后原发性无应答的患者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度＜2log10，应改变治疗方案继续治疗。③对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷（酸）类似物。对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转，则应及时加用抗病毒治疗。④核苷（酸）类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。⑤干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。

4 合并感染治疗

①HBV合并HCV：应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者HBV DNA≥10拷贝/mL，而HCVRNA测不到，则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。②HBV和HIV合并感染：对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗。对一过性或轻微ALT升高（1～2×ULN）的患者，应当考虑肝活检。对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD4＞500/mm3），应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯。对于需同时进行抗HBV和抗HIV治疗的患者，应优先选用拉米夫定加替诺福韦，或恩曲他滨加替诺福韦。对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯治疗。对于拉米夫定耐药患者，应当加用替诺福韦或阿德福韦酯治疗。当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物。

5 其 他

5.1 乙型肝炎导致的肝衰竭 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗。HBV感染所致的肝衰竭，不论是急性、亚急性还是慢加急性肝衰竭等，只要HBV DNA可检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。

5.2 乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC） 初步研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长肝癌生存期，因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。

5.3 肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBV DNA可检测到，最好于肝移植术前1～3个月开始服用拉米夫定，每日100mg口服；术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG（第1周每日800IU，以后每周800IU至每月应用800U），并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗-HBs谷值浓度应大于100～150mIU/mL，术后半年内最好大于500mIU/mL），但理想的疗程有待进一步确定。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。另外，对于复发低危者（肝移植术前HBV DNA阴性，移植后2年HBV未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防。

5.4 妊娠相关情况处理 育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应证，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕。在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗。

5.5 儿童患者 对于12岁以上（体重≥35kg）慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN-α治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3～6MU/m，最大剂量不超过10MU/m。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗，或阿德福韦酯。

6 患者随访

治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3～6个月检测1次，至少随访2个月。对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议至少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者（＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者），应每3～6个月检测AFP和腹部超声显像（必要时作CT或MRI），以早期发现HCC。

（该指南由中华医学会肝病分会、感染病分会制定）