重型颅脑损伤术后并发脑积水的防治体会

张宏兵 苏宝艳 王晓峰 唐宗椿 李加龙 张坤虎 陈英歌

解放军第三医院神经外科研究所 宝鸡 721004

颅脑损伤后脑积水是常见的术后并发症，影响患者的预后及生存质量。为进一步减少术后脑积水的发生，我科2010-08—2012-09 对236例颅脑损伤手术的病人采取术中、术后一系列治疗预防措施，积极预防脑积水的发生，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组236例颅脑损伤手术成功患者，男141例，女95 例；年龄16～65岁，平均46.5 岁。CT 扫描示均为脑挫伤并出血，有明确的手术指证，入院时脑疝13例。高处坠落伤58例，交通事故88例，意外摔伤或砸伤56例，打伤24例，其他10例。入院时病情GCS 评分：9分以上54例，6～8分163例，3～5分19例。病人生存时间≥4月。去骨瓣减压者142例，保留骨瓣94例。排除标准：患者术前有脑器质性病变，脑室出血，术后短期内死亡，有颅内感染等严重并发症；家属不配合腰穿等系统治疗者。

1.2 治疗方法 236例患者入科后均急诊开颅手术，主要措施有：（1）术中给予彻底清除血肿，打开蛛网膜下腔；（2）硬膜缝合前尽量冲洗脑组织创面及骨窗周围，使冲洗液接近清亮；（3）术后严密缝合硬脑膜，需减压的患者给予可缝合硬脑膜扩大减张严密缝合；（4）术后常规颅内压监护，引流管引流3～5d，保持通畅，无引流液时及时拔除；（5）拔除引流后常规腰椎穿刺或腰大池置管引流血性脑脊液，根据颅压给予控制性引流（在脑脊液为清亮前在预防脑疝前提下充分引流，脑脊液清亮及脑脊液实验室检查正常后及时停止引流）；（6）去骨瓣减压患者在水肿期过后及时给予弹力绷带在骨窗外适当加压，保持正常颅内压；（7）去骨瓣减压患者术后一般在3个月内早期修补。

2 结果

236例手术病人，发生脑积水20例，无症状脑室扩大15例，有临床症状需分流手术脑积水5例。

3 讨论

脑积水是脑外伤后常见并发症，根据资料统计，经CT证实的外伤性脑积水发生率为1.3%～8%，而伴有蛛网膜下腔出血的重型颅脑损伤中发病率更高，达10%～34%［1］。脑积水形成的主要原因：（1）外伤后颅内血肿或挫伤水肿压迫脑脊液循环通路以及颅内静脉窦，使其发生回流障碍；（2）蛛网膜下腔出血使脑脊液内红细胞以及其红细胞碎片或纤维蛋白产物易随脑脊液循环阻塞蛛网膜下腔，蛛网膜颗粒粘连而至对脑脊液的吸收减少、停止，最终形成脑积水；（3）去骨瓣减压手术，也与慢性脑积水有关［2］

脑外伤后一旦并发脑积水，将严重影响患者的预后，也是病情加重、病残、致死率较高的重要因素［3］。脑积水形成后大多行脑室-腹腔分流才能改善症状［4-5］，但分流手术又给患者带来了心理、生理及经济上的痛苦，并且脑积水往往会对脑组织造成二次不可逆损伤。本组病例主要通过脑外伤早期的一系列预防措施，可明显降低脑外伤后并发脑积水的发生。首先，要对重型颅内损伤病人，尤其对脑挫伤、蛛网膜下腔出血较重及去骨瓣减压的患者，要高度重视并发脑积水的可能。第二，尽快改善脑脊液的血性性状，使脑脊液清亮、检验正常。术中给予彻底清除挫伤及血肿，充分打开蛛网膜下腔，硬膜缝合前尽量冲洗脑组织创面及骨窗周围，使冲洗液接近清亮；术后严密缝合硬脑膜，预防头皮血性渗出液倒流颅内；术后头部引流管充分引流血性脑脊液；在颅内压检测下，常规腰椎穿刺或腰大池置管引流血性脑脊液。尽量在最短的时间内使脑脊液性状正常。第三，尽可能维持正常的颅内压。早期给予脱水，引流血性脑脊液，给予降低颅压，从而改善脑脊液的循环；在血性脑脊液变为清亮，脑脊液蛋白正常后，维持正常的颅压，避免颅内压过低；对于去骨瓣减压患者，骨窗给予弹力绷带外固定，并早期行颅骨修补术。有报道证实，一部分脑积水病人在行颅骨修补术后自行消退，特别是在早期阶段［6］。

总之，我们的一系列措施要尽可能的在最短时间内使脑脊液的性状恢复正常，尽可能的始终维持正常的颅压。我们发现脑外伤后并发脑积水明显降低，改善了患者预后。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：485-487.

［2］张晓峰，漆松涛，零达尚，等.颅脑损伤去骨瓣减压术后慢性脑积水［J］.临床神经外科杂志，2012，9（4）：227-229.

［3］李健飞.颅脑外伤并发脑积水临床诊疗分析［J］.当代医学，2012，18（21）：34-35.

［4］张铁铮，张建军，韩培军，等.外伤性脑积水28例体会治疗［J］.山东医学，2009，49（27）：83-84.

［5］刘超，黄万振，崔葆.中、重型脑外伤后脑积水26 例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（9）：95-97.

［6］Wazin A，Fusco D，Mayer SA，et al.Postoperative hydrocephalus in patients undergoing decompressive hemicraniectomy for ischemic or hemorrhagic stroke［J］.Neurosurgery，2007，61：489.