胃变与变胃

张鸣钟

(河南中医学院)

脾胃属土，同居中焦，为仓廪之官，后天之本。若其纳与化、升与降、燥与湿功能失调，则诸病生焉。调治之法，当用“刚中柔剂，能变胃而不受胃变”，健运和中，以复其常。

明末清初医家喻嘉言，在《寓意草·论吴圣符单腹胀治法》中，提出“刚中柔剂变胃法”，颇切临证，耐人寻味。其云:“圣符病单腹胀，腹大如箕，紧硬如石，胃中时生酸水，吞吐皆然，经年罔效。盖由医辈用孟浪成法，不察病之所起，与病成而变之理，增其势耳。”他审证求因，辨析道:“圣符之疾，起于脾气不宣，郁而成火。使当时用火郁发之之法，升阳散火，病已豁然解矣。惟其愈郁愈湮，渐至胀满，则身中之气，一如天地不交而成否塞，病成而变矣。证似无火，全以火为之根。不究其根，但治其胀，如槟榔、厚朴、莱菔子之类，皆能耗气助火。于是病转入胃，日渐一日，煎熬津液，变成酸汁。”并形象的比喻说:“胃口有如醋甕，胃中之热，有如曲蘗，俟谷饮一入，倾刻酿成酢味矣。有时新谷方嚥，旧谷即为迸出，若互换者。缘新谷芳甘未变，胃爱而受之，其酸腐之余，自不能留也。”他进一步分析指出:“人身天真之气，全在胃口，今暗从火化，津液升腾屑越，以非细故。况土曰稼穑，作甘者也;木曰曲直，作酸者也。甘反作酸，木来侮土，至春月木旺时，必为难治。及今可治，又治其胀，不治其酸，曾不思酸水入腹，胀必愈增，不塞源而遏流，其势有止极耶。”

喻氏临证，一贯主张“先议病，后用药”。他初接治吴圣符之病时，云:“昨见云间老医煎方，庞杂全无取义，惟肾气丸一方，犹是前人已试之法。但此病用之，譬适燕而南其指也。夫肾气丸为肿胀之圣药者，以能收摄肾气，使水不泛滥耳。今小水一昼夜六七行，沟渠顺导，水无泛滥之虞也。且谓益火之源，以消阴翳耳。今酸味皆从火化，尚可更益其火乎。又有指腹胀为食积，用《局方》峻攻，尤属可骇，仆不得不疏明其旨。”于是据其病因病机、误治经过，先议后治，提出新见。其云:“治火无过虚补实泻两法，内郁虽宜从补，然甘温除热泻火之法，施于作酸日，其酸转增，用必无功。故驱其酸而反其甘，惟有用刚药一法。刚药者，气味俱雄之药，能变胃而不受胃变者也，参伍以协其平。但可用刚中之柔，不可用柔中之刚，如六味丸加桂附，柔中之刚也，于六味作酸药中，入二味止酸药，当乎不当乎。刚中之柔，如连理汤是也，刚非过刚，更有柔以济其刚，可收去酸之绩矣。酸去而后治胀，破竹之势已成，迎刃而解，锢疾顿蠲，脾君复辟，保合太和，常有天命矣。“由于喻氏辨证准确，用药得当，故“刚柔诸药，为丸服之。胸中如天地交而成泰，爽不可言，胀病遂不劳余力而愈”。

清代中叶医家王旭高，在《王旭高临证医案·臌胀水肿·尤案》中，运用喻氏“刚中柔剂”连理汤加味，治愈尤氏之案，读之两者实有“同曲异工”之妙，令人叫绝。其云:“脾虚木横，腹中结癖，寒热似疟，延及半载。惟脾虚则营卫不和，故发热;惟肝横则气血凝滞，故结瘕。今食少便溏，舌红口渴，大腹日满，足跗浮肿，形肉瘦削，脾肾阴阳两伤。际此火亢金衰之候，火亢则阴益虚，金衰则木无制，深秋水土败时，虑其增剧。急宜健运和中，稍兼消暑。喻嘉言所谓刚中柔剂，能变胃而不受胃变，此法是矣。冀其脾胃稍醒为吉，连理汤加陈皮。”此案，王氏认定是脾虚肝横，阴阳两伤。宗喻氏之说亦用刚中柔剂连理汤，而加陈皮以运中，药到病除。可谓心灵思巧，知常达变者也。

考连理汤，出自明初医家戴思恭《秘传证治要诀及类方》，由理中汤(人参、白术、干姜、炙甘草)加茯苓、黄连而成。功能温中散寒、利湿清热。戴氏原治伤风寒，纯是阴证，阴在下隔阳于上，渴甚者，及“中暑作渴，小便赤涩”。喻氏用以治中焦虚寒，湿滞热郁之单腹胀吞酸;王氏则以之治脾虚肝横，胃失通降之瘕满。三者病症虽异，病机则同。故异病同治，刚柔相济，标本兼顾，效如桴鼓。

以上可见，喻氏所说的“胃变”，是指病机病症;“变胃”，是指治法方药。医者临证制方遣药，要知常达变，首先恢复脾胃的正常生理功能，“冀其脾胃稍醒为吉”，切勿浪用成法，不知变通而“增其势”。推而广之，诸病皆然。