《伤寒论》阳明禁攻下证初探

王天梅

（河南省焦作市中站区计划生育服务站，河南 焦作 454191）

《伤寒论》阳明禁攻下证初探

王天梅

（河南省焦作市中站区计划生育服务站，河南 焦作 454191）

《伤寒论》中阳明病篇阐述的很清楚。加之前贤的总结发挥，则更加富有条理。但是，纵观前贤对阳明病禁攻下证的理解，有显而易见的，有疑似难辨的，或论之过简，或古奥难明。所以，正确理解阳明病禁攻下证的病机，是不无裨益的。冉雪峰说：“明得反面，乃愈得正面，明得反面不可与，乃愈知正面恰当与。”本文试就阳明病禁攻下证作一探讨，不正之处，请同道斧正。

伤寒论；攻下；经证；腑证；阳明病

《伤寒论》中提出应该使用清法，清其里热。但也明确告诫医者“不可攻之”的道理，阳明腑证当用下法，但用之不当，也可误用致害。但是，腑证也有禁攻下的情况。《伤寒论》阳明病禁攻下证，是张仲景在阳明病篇中所反复阐述的。《伤寒论》中阳明病篇八十五条，其中涉及阳明病禁攻下的就有十条之多，可见仲景对阳明病禁攻下的重视程度。这是正确使用攻下剂的同时，又为三承气汤证的禁忌给医者所提出的警戒。

1 经证禁攻下

1.1 邪热初传阳明者不可下之

阳明病是由太阳病表邪未解相传而来，此时，虽有里热外蒸而见多汗的阳明证象显露，但是，发热恶寒的太阳表证仍在。如果下之，则使正气受挫，其向外之力减弱，患者自觉有逆气上冲，所以，仲景云：“太阳病，外证未解，不可下也。”“下之为逆”。邪热初传阳明，表面上里热虽然很盛，但肠中还没有形成里热燥实的胃实证。此时，散漫在表的无形邪热，常不是攻下剂所能清除的。228条云：“阳明病，下之，其外有热，手足湿，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”本条所指的是一个阳明病早下的实例。凡病邪传变，往往随着体质的不而各异，太阳之邪初传阳明，医者下之，以其内因不同，可以出现不同的变证。若其人胃气素盛，内有水饮积邪，误下后，阳邪内陷与之互结，便成为结胸证。本条阳明病下过之后，因原来的邪热并没有全部入里，所以，虽经下后，则有形之实邪已去，无形之热邪散漫，故出现“外有热，手足温”的情况，致使“心中懊憹，饥不能食”。之所以出现这种病证，是由于下后中阳受损，胃中空虚，客气动膈所致。使在里之邪热由胃上蒸则头汗出，并不是误下邪陷的结胸证。所以，不可下之。只能用栀子豉汤治疗。如果攻下“则腹满小便难也。”这是由于下后重伤津液所致。

1.2 在经之邪未解，面合赤色，不可攻之

阳明病在经之邪未解，阳郁不伸而见满面通红，并无阳明里实热结的症状，决不能肆意攻下。如206条云：“阳明病，面合赤色，不可攻之。”阳明病，面见赤色，说明内有热邪，郁在肌表，不能透达，因而郁热向上，面色发红。成无己说：“阳明病，面赤通者，热在经也。”[1]阳明在经之邪未解，胃热由里出表，属于表里俱热的阳明外证。“面合赤色”是由于郁热在里，外有表邪，没有汗出或汗出不畅的原因所造成，应当宣郁透表，使病邪外达。如果误用攻下，一方面使怫郁在表的热邪不得外解，而身热反甚。另一方面，会损伤脾胃之气，使运化功能失司而生湿，在经之邪内陷，湿热蕴郁熏蒸而发热。同时，误下之后，损伤正气，伤害脾胃，水湿不化，直接影响三焦的决渎功能，出现“小便不利”的情况。由于下后邪热内陷，热不得越，湿邪滞留不得排泄，郁在肌肤之间，则发生黄疸等变证。柯韻伯说：“面色三赤者，阳气怫郁在表，当以汗解，而反下之，热不得越，故复发热而转为黄也。总因津液枯，不能通调水道使然。”姜春华认为，“本条‘不可攻之’是警戒句，未必是已攻。”所以，临床上要详加臻别。

1.3 三阳合病，太阳病脉证俱见者，不可下之

189条云：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。”陆渊雷说：“口苦咽干······当为少阳证，腹满微喘为阳明证，发热恶寒，脉浮而紧为太阳证，然则是三阳合病而太阳证重者，太阳证重，故不可下，下之邪陷，则腹盖满，津伤，则小便难矣······。”太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里。本条三经症状皆有，属三阳合病的证候。三阳合病，如用汗法，则内有里热，外用发汗，会损伤津液，汗后在表之邪虽去，在里之邪则愈炽，必出现谵语。若用下法，聚集在体内的弥漫之邪不但不会消尽，反而会使邪气下陷，则腹满盖甚。同时，攻下之后，正气受损，运化功能失常，致使津亏液伤则小便难。少阳喜呕，汗、吐、下三法均属少阳所禁用。所以，治以淸里透表，不可攻下。219条也说：“三阳病······下之则额上生汗，手足逆冷。”以上可以看出，三阳合病，不可汗、下。

2 腑证禁攻下

2.1 病位在上，呕多不可攻之

204条云：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”本条是少阳病不解，传入阳明的证侯。呕是热在上焦，少阳病的证状没有解除，病邪尚未完全进入肠胃所引起。病邪滞留在半表半里部位，虽有阳明证，但其热仍聚于胸中，未全入腑，所以不可攻下。再者，呕多则损害胃气，使脾气不升，胃气不降，则邪气上逆，若误用攻下，必致胃气更虚，上逆更甚变成坏病。沈明宗说：“然呕多则胃气已虚，邪气上逆，邪气偏侵上脘，或滞少阳，虽有阳明病不可攻之。”关于本条的理解，各家的见解不一，都是从不同角度理解。有谓之呕多，属中焦有寒邪而气逆；有谓之呕多，邪尚未离少阳；有谓呕多属气上冲，邪尚在太阳。所以，少阳传入阳明，未见阳明腑实者，不可用攻下之剂。成无己说的好“呕者热在上焦，未全入腑，故不可下。”

2.2 心下硬满，胃气不实则不可攻之

云：“阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止则愈。”心下硬满是病邪结滞在胃脘部位的征象。形成心下硬满的原因，一是由于太阳病误治后，造成胃气暂虚，影响水湿不化，邪热内陷，痞塞于胃所致；一是胃阳素虚，经误下后，邪热与水互结，胃气不能宣通所形成。邪居心下胃脘，并未完全归入大肠，形成腑实之证。所以不能使用攻下。本条和太阳病所形成的结胸证不同，汪琥说：“结胸证，心下硬满而痛，此为胃中实，故可下。此证不痛，当是虚硬虚满，故云不可攻也。”如误用攻下，则损及脾胃，使阳气下陷而形成下利等证。误下之后，下利不止，脾胃的阳气不能恢复，必然导致胃气败绝的恶果。假如下利能够及时停止，则说明胃气未绝，还有治愈的希望，故“利止则愈”。所以，心下硬满，胃气不实者，不可攻之。

2.3 屎未成硬着不可攻之

大承气汤是攻下峻剂，仲景恐后人不当用而误用，或者用之过早引起不良后果。所以《伤寒论》中对大承气汤证反复阐述，反复重申“不转失气，初头硬，后必溏，不可攻之”的道理，示人以规矩。209条云：“阳明病，潮热，大便微硬者可与大承气汤，不硬者不可与之。······若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕······。不转失气者，慎不可攻也。”潮热内实，大便微硬，便可攻之。如不硬，则热未成实，虽有潮热，也不能用大承气汤攻之。如果患者七、八日不大便，医者怀疑内有燥屎，可用小承气汤宣泄，转失气，证明内有燥屎；若不转失气，则证明胃无燥屎。如果大便初硬后溏，热未结实，也不能轻易攻下，如攻下，必伤脾胃之气，使运化不利，大便溏泄，导致腹胀满不能食。同时，攻下后津液耗散，胃中干燥，欲饮水。但水入胃中，虚寒相搏则气逆致哕。如果大便复硬，仍服小承气汤。不转失气者，便不能用大承气汤攻之。238条也说：“腹微满，初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。”以上三条说明，如果阳明病大便已成硬，燥热成实，才能用大承气汤攻下，决不能只看到一些表面现象就随意攻下而损正助邪。

2.4 津液内竭者不可攻之

所谓津液内竭，是由于邪在太阳经时，因寒邪袭表，用麻桂之类解表发汗，损伤津液；或因素体阴虚、卫表不固自汗而暗耗津液所造成。如233条云：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之。”仲景这里所指的“阳明病，大便硬”，不是肠胃蕴有燥实热结，而是由于自汗、发汗，津液已经耗伤，加之小便自利，津液不能回入肠中，肠胃乏津，失于濡润而引起。所以，大便虽硬，不能使用攻下，只有待到津液还复，燥屎难出之时，用通便法导之。柯韵伯说：“连用三自字，见胃实而无变证者，当任其自然，而不可妄治。更当探若欲之情，于欲大便时，因其势而利导之。不欲便者，宜静以侯之矣。”[2]故胃无实热证，津液内竭，大便虽硬而不能攻之也。

2.5 胃中虚冷，攻其热必哕

194条云：“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”阳明病不能食，有两种情况，一种是肠胃里实热结，内有燥屎，浊气上熏胃口，胃肠之气不得通顺而不能食；一种是由于脾胃阳虚，胃中虚冷，引起胃纳不佳而不能食。本条所述的“阳明病，不能食”，是因胃中虚冷，寒阳中焦而不能食。说明肠中没有燥屎，内无里热。大承气汤属苦寒攻下之剂，如用大承气汤攻之[3]，必伤其正，引起其它变证。所以，仲景反复强调“攻其热必哕”。这是因患者本来就虚弱，若误用攻下，则中阳更伤，必致胃肠衰败，虚寒更甚，寒气上逆则呃逆。成无己说：“不能食，胃中本寒，攻其热，复虚其胃，虚寒相搏，故令哕也。”所以临床上一定要结合病机，辩证施治，才能恰中病机，效如桴鼓。如果不详加辨证，便以不能食为实证，以阳明病而概为宜下论之，则差矣。

3 结 语

《伤寒论》阳明病禁攻下证，是张仲景在阳明病篇中所反复阐述的。《伤寒论》中阳明病篇八十五条，其中涉及阳明病禁攻下的就有十条之多，可见仲景对阳明病禁攻下的重视程度。这是正确使用攻下剂的同时，又为三承气汤证的禁忌给医者所提出的警戒。

[1] 李燕,吴涢婷,谭万信.论“阳明脉衰”与绝经过渡期生殖轴机能衰退之相关性[A].全面建设小康社会∶中国科技工作者的历史责任——中国科协2003年学术年会论文集(下)[C].2003.

[2] 曹晓岚,赵卿,周靖.通腑法治疗中风病的病机及临床应用研究进展[A].第五次全国中西医结合神经科学术会议论文集[C]. 2004.

[3] 余瑾,唐纯志.2005年——乙酉年中医五运六气分析及预防保健方法的探讨[A].2004全国时间生物医学学术会议论文集[C]. 2004.

R222

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1671-8194（2013）13-0295-02