以不稳定型心绞痛为首发表现的真性红细胞增多症一例

张少阳，武宗寅

真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)是一种以红细胞异常增殖为主的克隆性慢性骨髓增殖性疾病(MPN)。其临床表现是外周血以红细胞为主的二系或三系血细胞增多，常有多血质表现、脾肿大，血栓发生率高于正常人。我院收治1例以不稳定型心绞痛为首发表现的PV患者，现报道如下。

1 病例简介

患者，女，64岁，因“阵发性胸闷、憋喘3 d”入院。患者于入院前3 d反复出现胸闷、憋喘，伴有胸骨后烧灼感及恶心感，活动后加重，休息后缓解，每次持续10余分钟至半小时不等。患者既往高血压病史1年，最高血压160/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未规律服用降压药物；1周前有上呼吸道感染病史。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏78次/min，呼吸19次/min，血压150/94 mm Hg。全身皮肤黏膜发红，以颜面、球结膜、口唇为著。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78 次/ min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。心电图示V2-V5导联ST段压低0.1～0.5 mv，T波低平或倒置。入院后急查心肌酶谱示肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(TnI)，均在参考值范围内。患者入院后给予阿司匹林及氢氯吡格雷抗血小板、单硝酸异山梨酯扩血管、氟伐他汀稳定斑块、缬沙坦及美托洛尔降压、减慢心室率，并给予低分子肝素6 000 IU皮注抗凝治疗，处理后患者症状缓解，但皮注低分子肝素处出现皮下瘀斑。急查凝血四项无异常，急查血常规示白细胞15.2×109/L，红细胞6.39×109/L，血红蛋白192 g/L，血小板 599×109/L。入院12 h后再次给予低分子肝素6 000 IU皮注，患者出现注射处渗血不止，给予弹力绷带加压包扎，渗血渐止。复查血常规示白细胞14.16×109/L，红细胞 6.61×109/L，血红蛋白188 g/L，血小板 599×109/L。行贫血四项检查示铁蛋白(FA)、维生素B12(VB12)、叶酸(SF)、促红细胞生成素(EPO)在参考值范围内。患者多次行血常规检查均示三系增高，以红细胞及血红蛋白增高为主，且患者存在血栓形成及出血倾向，考虑骨髓增殖性疾病。停用低分子肝素，继续给予阿司匹林、氢氯吡格雷抗血小板治疗及其他常规药物治疗3 d后患者病情明显好转。后行骨髓穿刺检查，骨髓涂片结果示骨髓增生明显活跃，粒系、红系及巨核系增生性骨髓象，形态比例大致正常，淋巴细胞比值减少，形态正常。骨髓活检示骨髓有核细胞增生活跃，网状纤维染色阴性；JAK2基因V617F检测到突变。根据患者外周血像及骨穿结果，诊断为PV，转至血液科给予羟基脲治疗。

2 讨论

PV是一种多能造血干细胞克隆性紊乱的以红系细胞异常增殖为主的慢性骨髓增殖性疾病，由于这种克隆性的紊乱，导致了形态正常的红细胞、白细胞、血小板和其祖细胞在缺乏特异性刺激因素的条件下的异常累积[1]。PV的发病原因尚不十分清楚，目前认为PV与JAK2基因突变有关。在最初发现JAK2V617F突变与骨髓增殖性疾病相关时，国外报道的在PV患者中的发生率为65%～97%。后来随着研究的深入及检验检测方法的完善，目前认为JAK2V617F突变在PV患者的发生率在90%以上[2]，而在该突变阴性的PV患者中，新近已证实JAK2基因的另一个外显子(exon12)也与疾病发生有关[3]。PV的症状和体征主要是由于血容量和血黏度的增加引起血流缓慢所致，常见的症状有头晕、头疼、头胀、疲乏、眩晕、耳鸣、心慌、眼花、气短、怕热、出汗，上腹饱胀、呼吸困难、肢体麻木、血栓形成、栓塞和出血等，这些症状的多样性常被疑诊为相应器官和脏器的疾病。其中血栓形成常见于四肢、肠系膜、脑及冠状动脉血管。大部分血栓事件发生于确诊PV 2年内[4]。血栓事件发生率在PV患者中为1.9%～5%[5-7]。本例患者虽未行冠状动脉造影检查，但患者心绞痛症状较典型，结合心电图表现，考虑存在冠状动脉血栓形成。已有文献报道对于PV并发急性心肌梗死患者可采用静脉内溶栓、冠脉内溶栓及放血疗法等治疗，而低分子肝素钙抗凝治疗也得到了肯定[8]。就本例来说，该患者为不稳定型心绞痛，无药物溶栓指证，而低分子肝素钙皮下注射出现了严重的出血并发症，限制了抗凝药物的应用。对于该类患者阿司匹林、氢氯吡格雷等抗血小板药物的应用是优于低分子肝素钙的。有研究表明75～325 mg的小剂量阿司匹林可安全用于PV并发心肌梗死的患者[9]。2004年完成的ECLAP试验亦证明PV患者服用小剂量阿司匹林可降低心肌梗死、脑梗死及其致死性事件的发生率，而出血事件发生率无差异，但该试验入组人群为无明确阿司匹林适应证的低危患者[10]。对于以血栓症状为首要表现的PV患者应及时诊断，在对症治疗的同时更重要的是需对PV进行及时治疗。PV患者常应用羟基脲、干扰素等化疗药物治疗，并应注意化疗药物的心血管毒性作用，避免加重心血管损害。

1 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].北京:科学出版社，1999:112-113.

2 Raya JM，Arenillas L，Domingo A，et al.Refractory anemia with ringed sideroblasts associated with thrombocytosis:comparative analysis of marked with non-marked thrombocytosis，and relationship with JAK2 V617F mutational status[J].Int J Hematol，2008，88(4):387-395.

3 Scott LM，Tong W，Levine R，et al.JAK2 exon 12 mutations in polycythemia vera and idiopathic erythrocytosis[J].N Engl J Med，2007，356(5):459-468.

4 Policitemia GIS.Polycythemia vera:The natural history of 1213 patients followed for 20 years.Gruppo Italiano Studio Policitemia[J].Ann Intern Med，1995，123(9):656-664.

5 Marchioli R，Finazzi G，Landolfi R，et al.Vascular and neoplastic risk in a largecohort of patients with polycythemia vera[J].J Clin Oncol，2005，23(10):2224-2232.

6 冯秀茹.联合丹红注射液治疗以血栓为主要表现的真性红细胞增多症疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(3)：484.

7 Harrison CN，Campbell PJ，Buck G，et al.Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia[J].N Engl J Med，2005，353(1):33-45.

8 孟晓冬，张濒.红细胞增多症并发心肌梗塞的研究现状[J].医学综述，1998，4(7)；396-400.

9 Landolfi R，Marchioli R，Kutti J，et al.Efficiency and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera[J].N Engl J Med，2004，305(2):99-101.

10 Cervantes F，Passamonti F，Barosi G.Life expectancy and prognostic factors in the classic BCR/ABL-negative myeloproliferative disorders[J].Leukemia，2008，22(5):905-914.