全科医学发展与医患关系：中澳对比研究

王 建，李一童，张梅芷，吴 浩，左 力，David Legge，Wen Yudong，刘朝杰

随着中国居民健康需求的日益提高和公民法律意识的不断增强，“看病难、看病贵”所引发的一系列问题引起了社会的广泛关注。近年来，由医疗纠纷所导致的暴力事件频发，甚至发生多起医务人员伤亡事件[1-3]。当前，中国的医患关系极其紧张，急需从政策层面寻找解决策略。营造和谐的医患关系是保障中国卫生事业健康发展、维护人民群众健康的基本前提。本文深入剖析了中国医患矛盾的本质特征，并从全科医疗的功能与角色出发，对比了中澳两国医患关系的发展与演变过程。中国的全科医学目前正处于快速发展阶段，一直以来人们主要关注全科医生提供基本医疗和公共卫生服务的角色。而澳洲的经验表明，全科医生其实还是维护和谐的医患关系的中坚力量[4]。

1 研究方法

本研究采用了文献分析与案例研究相结合的方法。

我们首先以“全科医学”和“医患关系”为主题词，检索了中国知网学术总库所收录的近三年的文献(2010—2012年)，共27篇。然后，运用政策学、经济学、管理学和社会伦理学的相关理论[5-6]，对上述文献的发现和结论进行梳理，提炼能够反映中国医患矛盾实质的关键特征以及全科医学在医患关系中的作用。

以文献分析为基础，带着问题，我们实地考察了澳大利亚多家医院、社区卫生中心和全科医生诊所，调查了解澳洲医患关系的特点以及发展和演变的过程。

最后，组织了由澳大利亚专家(3名)和中国的卫生管理干部(10名)参加的圆桌会议，对前两步研究中获得的信息和初步发现进行进一步的系统梳理和论证，探索中国医患矛盾的成因以及改善医患关系的有效策略。期冀以全科医学的发展为契机，逐步营造融洽的医患关系。

2 结果

2.1 中国当前医患矛盾的主要特征 医患关系是指在医疗实践中所发生的医务人员群体与患者及其代言人之间的特殊社会人际关系[6]。良好的医患关系可增强患者对医务人员的信任感，促进医疗干预的有效实施，保障医疗干预的效果。相反，医患关系的紧张和矛盾，不仅可能妨碍对患者的施治，而且可能危害医务人员的利益和社会的稳定[5]。中国医患矛盾的发生与扭曲的医患关系密切相关，主要呈现出三大特点：买卖、不平等和对立。

2.1.1 买卖关系 上世纪八十年代开始的医疗改革将中国的医疗卫生机构推向了市场的前沿。由于医疗卫生机构经费不足，医疗机构必须通过医药收费的方式维持机构的正常运作。而同期医疗保险的发展则严重滞后，消费者必须在交钱之后才能够享受医疗服务，医疗决策与服务的内容亦取决于付费的额度，使得一部分医疗服务变成了金钱买卖关系[7-8]。相反，这种金钱交易关系在澳洲则非常淡薄。澳洲实施全民医疗保障，医疗经费来自于政府税收，患者在就医时无须缴费，发生的费用由医疗机构与政府社会保障机构结算，杜绝了医疗决策与消费者支付能力之间的挂钩[9-10]。

2.1.2 不平等关系 医疗卫生服务存在严重的信息不对称。医生是医疗知识的权威，是医疗决策的主导者。医疗消费属于刚性消费，消费者在患病时通常没有替代选择，而一般的患者又往往没有能力对医生所做出的医疗决策的适宜性进行评价。因此，这种不平等的关系是不可避免的。然而在中国，医务人员与患者之间的权力距离显得比澳洲要大很多。首先，中国消费者的健康素养尚有待提高。正是因为信息不对称，诱导消费现象很容易发生，而健康素养低下则为诱导消费提供了滋生的土壤。其次，中国消费者参与医疗决策的渠道和能力非常有限。在金钱交易关系的背景下，消费者关注更多的可能是医疗服务的价格，而非医疗服务的适宜性。与中国不同，澳洲的消费者在医疗技术的准入与定价、医疗机构的设置与预算和管理以及医疗干预的决策与实施等很多领域都具有很强的话语权，崇尚的是权力距离比较小的医患合作关系[11]。

2.1.3 对立关系 在信息不对称的背景下形成的金钱交易关系，很容易将医患双方推向一种对立关系。商业化的运作导致医疗机构追求经济利益最大化，而医务人员则可以利用手中掌握的知识和信息，对患者开展过度检查、过度用药和过度治疗[8]。茫然而不得不消费的患者则满腹狐疑地买单，但须随时警惕被骗。高额的医疗费用负担甚至可能影响到患者及其家庭的日常生活开支，并导致一些消费者将生活中积聚的种种不满延续到医疗服务的过程中。社会媒体对医生收取红包、接受药商回扣、推诿患者和医疗事故责罚不清的大量报道，进一步助长了医患之间的矛盾。

2.2 澳洲全科医生在医患关系中扮演的角色 要有效地解决中国医患关系中存在的种种缺陷，需要政府、医疗行业和医疗消费者三方的积极努力和参与。对于政府而言，加大对医疗卫生服务的投入，减轻消费者的费用负担，无疑是改进医患关系的重要保障。近年来，中国的社会医疗保险发展迅猛，已经覆盖95%以上的居民[12]。但是，由于保险补偿额度有限，部分消费者仍有支付负担。除此之外，医患之间的权力距离和对立关系未必能够通过社会医疗保险得到自动地缓解。我们的研究发现，澳洲全科医疗服务在缩小医患权力距离和营造医患伙伴关系方面扮演了重要的角色。

2.2.1 廉价适宜技术的推广应用者 澳洲的全科医学经过几十年的发展已经比较成熟。全科医生不仅具备处理常见疾病的能力，而且善于处理个人、家庭和社区的许多社会与文化问题。这对于推广应用廉价适宜技术而言非常重要。所谓适宜技术是指与消费者的文化经济背景相适应的经过科学研究验证的有效的医疗卫生干预措施[11]。全科医生在社区工作，独立性非常强，缺乏医院和高科技技术的支撑。寻求全科医疗服务的患者并不一定具有典型的可以确诊的疾病。因此，全科医生必须在高度不确定的情况下，依据患者的家庭和社会背景，做出灵活机动的医疗干预决策[13]。

当然，缺乏高科技技术和医院的支撑，并不意味着全科医生就无计可施了。事实上，可供全科医生选择的医疗干预措施非常多，除了药物和手术干预之外，还包括心理咨询、社会支持、叙事医疗、艺术治疗等。这些技术中有很多已经超出了传统生物医学的范畴，它们具有一个共同的特征，就是贴近居民的需要、成本低、人性化。

上述全科医疗服务的特性，造就了全科医生平易近人、和蔼可亲的形象，消费者所体验到的不仅仅是苦涩的药片和冰冷的手术刀。要成为合格的全科医生，需要经过严格的教育和培训。全科医学是一门独立的医学学科，与其他的医学专科一样，全科医生需要经过大学医学院(5～6年)、医院轮转实习(1～2年)和全科医疗住院医师培训(2～4年)三个阶段的系统训练[13-14]。全科医生在获取执业资格之后，还要不断更新知识，接受专业学会的评审[15]。

2.2.2 消费者医疗服务的代理人 许多文献将澳洲的全科医生定位为医疗服务体系的“守门人”[14，16-17]。所谓“守门人”，其实用“代理人”描述更为妥当。消费者如果有就医的需要，通常由全科医生来替患者判断最适宜的服务提供者，这可以是全科医生本人，也可以是其他的专科医生或辅助医疗机构。当患者同时多处就医时，可以到全科医生那里对多种医疗方案进行汇总和协调。当然，医院的专科医疗服务一般都是间断式的，在两次服务的间断期，患者如果有任何疑问或者服务的需求，也可以由全科医生代理解答。显然，全科医生与患者之间形成的是一种连续的人际交往关系，因此全科医生会更加注重消费者的诉求。

值得一提的是，澳洲全科医生与患者之间形成的这种连续稳定的关系并非建立在强迫的基础上。澳洲的医疗保障制度的确有“守门人”的规定，消费者患病就医时，如果不经全科医生转诊，是不能获得适宜的补偿的。但是，作为消费者而言，可以完全自由选择，并随时更换自己的全科医生[16]。所以，全科医生与患者之间的固定关系是建立在充分信任的基础上的。

2.2.3 公平医疗服务的调节者 以全科医疗为主导的医疗服务体系，强调以预防为主的服务方针，可以有效缓解高技术医疗服务的负荷，不仅节约成本，而且更好地保障有特殊需要的人群的需求。在澳洲，大约一半的医生从事全科医疗专业[13]。全科医疗服务的大门随时向消费者敞开，无任何条件限制。可是，如果要接受其他专科医疗服务，则需要经过全科医生转诊和排队等候的手续。在澳洲人的心目中，这种体制是最公平的，因为普通的患者为病情急重的患者腾出了资源，有利于危重患者(关系到每个消费者自身)的抢救和治疗。

由于财力有限，澳洲政府对高科技医疗资源(如医院)的投入限制很严。因此，不可避免地导致了医疗资源紧张、患者在医院排队候诊时间太长等“就医难”问题。消费者对此产生不满毫不奇怪。但是，由于制度设计本身比较公平，很少有人将不满发泄到医务人员身上。相反，反而营造了一种消费者与医务人员“联合作战”的文化。无论是医务人员还是消费者都认为，为了保证澳洲的医疗福利事业的可持续发展，适宜的等候时间是必要的。但是，候诊时间过长是政府卫生投入不足的结果。消费者同时还支持提高医务人员的工资待遇，他们相信，工作条件恶化会危及医疗服务的安全和质量。

澳洲的医疗资源是根据消费者的需要配置的，与消费者的支付能力无关。但是，在市场的驱动下，中国的医院却出台了多种档次的医疗服务包(例如针对富裕阶层的VIP服务)，使得医疗资源依照消费者的支付能力流动，强化了消费者的不公平感。

2.2.4 消费者健康素养的促进者 通过与全科医生的频繁接触和对话，加之全科医生对患者的主动教育，澳洲消费者的健康素养不断得到提高。随着现代信息技术的发展，消费者要求参与医疗决策的呼声越来越高。为此，澳洲建立了健全的信息公开制度，帮助消费者更好地参与医疗卫生服务体系的建设。澳大利亚的健康在线(health online)将消费者置于卫生信息系统建设的核心，健康在线所记录的与患者相关的信息，不再由任何一家医疗机构管理，而是交给消费者，由消费者决定谁有权调用这些信息，这无疑进一步提高了消费者在医疗决策中的话语权[18]。

3 讨论

显然，中国存在着医疗消费者对医务人员的信任危机。这种信任危机产生的原因非常复杂。首先，部分医疗卫生服务偏离了公益性的原则。其次，一些卫生资源配置极其不合理，医疗资源的短缺与浪费并存。社区医生未能充分发挥应有的作用，导致城市综合性大医院人满为患，并严重妨碍了危重患者的救治。

在消费者权利意识日益增强的今天，不少医生仍然以专家自居，将患者的要求不予重视，这种巨大的权利差距往往成为医患矛盾的滋生点。澳洲全科医生在和谐的医患关系中所扮演的角色的确值得借鉴，但是鉴于两国政治、经济和文化背景的差异，有必要从体系建设、队伍发展和消费者参与机制三个方面入手，逐渐培育和提升全科医生的作用，促进和谐的医患关系。

3.1 建设合理的医疗服务体系 政府应重视扶持基层服务能力的建设，加强基层卫生机构的服务协调能力。中国基层医疗机构的服务能力堪忧。据卫生部统计，基层医疗机构提供的服务占门诊人次的62%左右，但是2010年基层医疗机构的执业(助理)医师仅有949 054人，占执业(助理)医师总数的39%。尽管如此，基层医师年人均门诊1 618人次，负荷量不足医院医师的一半(42.5%)[12]。显然，大量的基层医疗服务是由未获得执业医师资格的卫生人员提供的。基层卫生人员与医院卫生人员在专业背景和服务技能上的巨大差距，严重妨碍了基层医疗机构的服务提供和协调能力。

在未来相当长的一段时期内，政府应当着力加强对基层医疗组织的投资，由“抓大放小”向“抓小放大”转变，让出高端，保障低端。中国目前每千人拥有3.3张病床，医院资源已经进入世界发达国家的行列[12]。政府的主要精力应该用于保障基本医疗和预防保健的服务需要，最终建立起一个以全科医学和基本医疗为基石的卫生服务体系。政府在投资时需加大财政转移支付的力度和范围，向经济落后的地区倾斜。要保障基层医疗机构和卫生人员的投入和工资待遇，保证基层医疗机构，尤其是地处边远、条件艰苦地区的机构的正常运转和人员的稳定。

当大量的消费者涌入医院寻求医疗服务时，医院服务的公平性就成为了人们关注的核心。合理与完善的双向转诊制度是保证医院服务公平性的重要工具。值得注意的是，医疗服务的市场化运作，医患之间的买卖、不平等和对立关系都是妨碍双向转诊制度发展的重要障碍。为了防止医疗机构的不正当竞争及其对消费者利益的损害，政府须加强对医疗卫生机构和医疗行为的监管[15]。适宜的政府监管有利于营造良好的医疗环境，保障医疗服务的合理性与安全性。

大力发展社会医疗保险和医疗救助是削弱医疗金钱交易关系的有效措施。毋庸置疑，中国的“新型农村合作医疗制度”、“城镇居民医疗保险制度”和“城镇职工医疗保险制度”对于减轻消费者的医疗费用负担起到了积极的作用。但是，多种保障制度的存在依旧表明了福利保障的不平等。多种保障制度同时还削弱了政府对医疗机构的经济控制能力。此外，保障水平的提高会刺激医疗服务的提供和医疗费用的上涨。在2000—2009年，中国的个人卫生支出占卫生总费用的比例从59%降到了37.5%，但是由于卫生总费用的基数上涨了2.6倍，个人卫生支付负担随之亦翻了一番以上[12]。这其中存在合理的因素，但是可能也存在一些过度服务的成分。对于消费者而言，个人医疗费用依旧是沉重的经济负担，医疗服务依然取决于个人支付能力。

3.2 加强全科医生队伍建设 大力发展全科医学是加强基层服务能力的必经之路。中国的全科医生不仅数量不足，而且素质良莠不齐，存在严重的技能缺陷。目前的基层卫生服务不能赢得群众的信赖，主要是缺乏合格的人才。

全科医生学历与素质的提高是保障全科医生执行融洽医患关系角色的基础。全科医生是连接老百姓与各层次医疗机构的桥梁和纽带。全科医生不应局限于提供单一的生物诊疗服务，不应在不具备设备和技术的条件下开展不适宜的医疗服务项目，以免给患者带来安全风险[15]。全科医生的角色多样，不仅要能够提供基本医疗服务，而且要能够协调服务，替患者安排最适宜的就医去向。全科医生的服务场所、应用技术以及与社区和患者的关系与医院专科医生存在很大的不同，因此必须根据国情，在吸取国外全科医学教育经验的基础上，确立适合中国卫生体系所需要的全科医学教育方针和培养途径。尤其要重视医学院毕业后的教育，培养和强化全科医生与社区居民建立融洽关系的能力，提高全科医生与其他医疗机构和卫生服务人员的协调能力[19]。要充分利用现有三级医疗机构的资源优势，鼓励其投入到全科医师规范化培训之中。目前，我国从事基层卫生服务的人员学历参差不齐，应该根据实际情况开展分层次的继续医学教育。一部分基础较好且有实践工作经验的社区医生可以直接接受规范的全科医学课程培训，经过考试合格取得“全科医生”任职资格。对于学历层次较低的社区卫生技术人员，应该通过培训基础医学内容先提高他们的学历水平，可以通过考试先获得“社区医生”任职资格，分步培训和考取全科医生任职资格。

当然，要吸引并留住优秀的全科医学人才，还必须提高全科医学在医疗卫生体系中的地位，改善全科医生的待遇。这牵涉一系列相关的配套政策，如教育体系和经费投入机制、全科医生薪酬体系、职称评定体系、各类社会基本医疗保险定点医疗政策、物价政策等。

3.3 提高消费者的健康素养，鼓励消费者参与 医疗卫生服务是医务人员和消费者共同生产的过程，消费者的健康素养对于医疗服务的结局有着重大影响。将中国的医患矛盾责任完全推在医务人员身上是不公平的，消费者也必须正确理解医疗服务体系的局限性。有限的医疗资源是永远不可能满足每个人的需求的，因此如何确定卫生服务的重点对象和重点内容、如何有效控制卫生总费用的上涨，是每个消费者都必须关心的重大政策议题。

鼓励消费者积极参与医疗服务体系的建设，必须以信息公开透明为基础。我国目前尚缺乏完善的信息公开政策，可借鉴澳大利亚的经验，利用现代信息技术推进医疗信息公示制度的建立，建立网络信息服务平台，保证信息流通渠道的畅通。医疗服务信息披露的实施和开展，既可为公众寻医问药提供参考，又有利于减少由于医疗信息不对称所带来的诱导需求问题，缩小医疗服务供需双方之间的“知识差距”[20-23]。同时通过消费者的监督，促进规范医疗、改进服务质量、保证合理的服务价格。

和谐医患关系的构建是一个系统工程，需要综合考虑医患双方的互动及其社会根源。全科医生作为消费者健康的守门人，对于改进医患关系起着举足轻重的作用。医患关系是一个重大的议题，涉及政府、医疗机构和消费者等众多利益集团，澳大利亚全科医学的成功经验值得中国借鉴。

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