中美农村全科医学人才培养项目的比较研究

卢若艳，章小莉，梁 栋，张 叶

农村卫生人才缺乏已经成为制约农村卫生事业发展的瓶颈。据统计，2011年我国每千农业人口卫生技术人员数为4.66人，乡镇卫生院卫生技术人员中大学及以上学历者仅占5.6%，中专及以下学历者占60.5%[1],且普通医学毕业生仍以省市级医院为就业首选[2],因此培养专门针对农村的卫生人才工作就显得十分重要。本研究主要通过对中美两国农村全科医学人才培养项目进行比较，以期取长补短，为我国相关政策的完善提供参考。

1 中国农村全科医学人才培养项目

2010年6月我国出台了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》(以下简称《意见》)和《以全科医学为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，计划从2010年起在全国范围内连续3年在高等医学院校开展免费医学定向生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。这种专门针对农村的订单式的培养项目，指的是医学院校与有关卫生部门和医学生签署三方协议，学校负责教育培养，卫生部门负责政策指导与助学金的资助以及就业分配安置工作，学生则需毕业后到协议书指定的乡镇卫生院工作的一种全新的全科医学人才培养项目。

2 美国农村全科医学人才培养项目

自70年代起美国政府已经开始对乡村医生短缺问题实行补救措施，主要体现在医学生的贷款补助政策以及各个医学院校的农村全科医学人才培养项目上。其中，全国范围实施的卫生人才短缺地区(health professional shortage areas，HPSA)项目是其主要政策之一[3]。由于实施时间早，美国医学院校对农村全科医学人才培养项目中的招生方式、培养内容、校园氛围、奖惩制度等方面都有较为成熟的经验。

3 中美农村全科医学人才培养项目的比较

3.1 招生方式

3.1.1 入学条件 在美国，要成为特定项目的医学生，除却本科阶段的平均成绩(grade point average，GPA)、医学院入学考试(the medical college admission test，MCAT)成绩达标等常规要求外，还必须有去农村服务的强烈意愿并属于当地的农村生源[4]，有的医学院校甚至要求学生在农村当地生活并居住时间不少于8年[5]。在我国，根据《意见》要求，项目主要招收农村生源，优先录取定岗单位所在县生源。但具体的招生条件却未硬性规定，招生规范与流程也未做明确要求。

3.1.2 入学审核 与通过来自家乡的推荐信等书面材料来证明学生服务农村意愿的方式相比，利用面试来考察学生的入学动机、性格特征、综合素质等是美国医学院校选拔项目学生的更为重要的方式。如杰佛逊医学院的医学人才短缺地区项目(physician shortage area program，PSAP)中的入学小组委员会对考生进行面试审核，对在面试中表现出坚定服务农村意愿、家庭也给予强烈支持的学生优先录取[6]。又如美国伊利诺伊医学院的农村医学教育(the rural medical education，RMED)项目成立了教工委员会对学生进行面试，并且有一个来自各个地区的农村健康护理方面的16名专家作为陪审团。他们各自评估学生去伊利诺伊州农村地区工作的可能性，然后经过小组讨论对考生进行排名，排名靠前的考生将得到入学推荐信，等待大学委员会的同意[4]。而我国医学院校对项目学生的录取则基本没有入学面试审核的环节。

3.2 培养内容

3.2.1 课程设置 与农村健康相关的课程是美国项目学生的学习重点。美国阿巴拉马州医学院的农村医学教育奖学金(the rural medical scholars，RMS)项目给予了学生额外学分制的特殊照顾，要求他们完成五个核心课程(农村环境和职业健康、流行病学、社区卫生服务与社区临床过程、生物统计学、卫生保健管理)并取得农村社区卫生证书[5]。在我国，《意见》要求承担培养任务的学校要根据农村卫生工作需要，制订教学计划，加强全科医学教育。因此有的医学院校增加了临床教学尤其是针对农村常见病的教学比重[7]。有的院校则适当压缩医学基础课，增设农村社区全科医学必修课以适应学生未来农村工作的需要[8]。

3.2.2 实习安排 美国德鲁斯医学院的农村医学人才联盟项目(the rural physician associate program，RPAP)要求学生从大一开始在德鲁斯的农村地区开展家庭医生实习[9]，很多医学院校也都不约而同地要求学生在农村偏远地区的医院开展时间长短不一的实习或见习[10]。而我国项目学生的实习计划却未做特殊安排。

3.3 校园氛围 校园氛围的营造是两国培养项目的最大差异所在。通过夏令营、与项目高年级学生的定期聚餐、与乡村医生的定期会面等已形成制度化的活动，美国医学院校努力营造一种团队氛围，减少项目学生因与普通学生不同而产生的悬殊感与自卑感，并依靠榜样的力量从心理上坚定他们去农村工作的信心[11]。这些工作在我国却基本未受到重视。

3.4 奖惩措施 通过奖惩措施对项目学生进行激励和约束是两个国家的共同举措。所不同的是美国的奖励是在学生毕业之后的，也就是项目学生毕业后到农村地区工作三年(或兼职六年)将获得总额高达120 000美元的补助金来付清包含其大学期间的学费和杂费的学生贷款债务，并且可以选择在三(或六)年后继续参与该计划。若是能够持续，他们将继续获得120 000美元的补助金[12]。除此之外，如果他们到农村地区开诊所，还将获得建设诊所所需的大笔资金支持。而我国的奖励是在学生入学之后就开始的，即实行免除学杂费并享受在校期间的补助政策。从两种激励办法来看，我国的激励更注重让项目学生上得起学，而美国的毕业后的优惠政策却恰恰是保证项目学生 “下得去”并且“留得住”的关键。

惩罚措施方面，在美国如果违约将面临巨额的经济处罚，通常超过100 000美元[12]。而在我国除却经济惩罚外，若干年内不能去当地医院或全省的医院实习和工作的约束力度似乎更强。

4 中美农村全科医学人才培养项目比较对我国的启示

4.1 增加面试环节，规范招生流程 我国项目学生的入学条件与入学审核过于宽松且未形成统一明确的制度化的操作流程。这容易给某些投机分子有机可乘，让项目沦为某些人低分录取医学院校的捷径，产生不公平，更影响到学生最终到农村服务的可能性。建议借鉴美国的办法，规范招生流程，引入面试环节，通过层层考核筛选出真正有意愿到农村工作的学生纳入项目。

4.2 构建科学合理的培养方案 将与农村健康相关的内容作为项目学生的培养重点。建议从国家层面上组织有关人员对项目学生的培养方案、教学计划等进行讨论，以全科医学教育为基础，注重教育内容的实用性，构建一套与普通医学生不同的的科学合理的培养方案。同时增加农村实习计划，让学生能够更早地、更好地熟悉未来工作环境及工作内容，为未来工作打好基础。

4.3 营造浓烈校园氛围 良好的校园氛围会对项目学生的个人心理产生积极的影响。可考虑美国医学院校的做法，通过与农村医生的联合导师制度、定期与高年级项目学生交流等活动帮助项目学生找到团队归属感以克服自卑感与悬殊感。

4.4 加强毕业后的支持力度 我国的奖励政策中并不包含其毕业后参加工作时的支持措施，这容易让毕业后要长期扎根在农村的人产生心理不平衡感，大大降低工作的积极性，进而造成人才的流失。政府应向美国学习，承担起一定的资助责任，给予那些毕业后如约到农村工作的项目学生提供合理的经济奖励，如收入补贴、住房补贴等。除此之外，还可在职称评定、进修培训等方面适当倾斜。只有从根本上解决农村卫生人员待遇差、机会少、地位低等问题，才有可能让卫生人才真正地“下得去”且“留得住”。

1 卫生部.2012年中国卫生统计提要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/ptjty/201206/55044/files/3ca7756121334b7a870a25ac79988f23.pdf.2012.

2 蔡惠州，黄敏，郑锦焕，等.医学院校毕业生到农村就业的意向及影响因素分析[J].中国社会医学，2009，26(1)：16-18.

3 Government accountability office.Health professional shortage areas[M].New York：Nova Science Publishers，2008：15-22.

4 Stearns JA，Stearns MA，Glasser M，et al.Illinois RMED：A comprehensive program to improve the supply of rural family physicians[J].Family medicine，2000，32(1)：17-21.

5 The university of Alabama.Rural medical scholars[EB/OL].http：//cchs.ua.edu/crm/rural-health-programs/rms/.2012.

6 Rabinowitz HK.A program to recruit and educate medical students to practice family medicine in underserved areas[J].JAMA，1983，249(8)：1038-1041.

7 线福华，吕兆丰.以创新农村卫生人才培养模式为基础促进农村卫生人才队伍的整体提升[J].医学教育探索，2008，7(4)：337-338.

8 蒋培余，沈志坤，陆永良，等.浙江省首批定向农村社区全科医学人才培养的研究与实践[J].中国全科医学，2011，14(7)：2121-2124.

9 Zink T，Center B，Finstad D，et al.Efforts to graduate more primary care physicians and physicians who will practice in rural areas：Examining outcomes from the university of Minnesota-duluth and the rural physician associate program[J].Academic Medicine，2010，85(4)：599-604.

10 Rabinowitz HK，Diamond JJ，Markham FW，et al.Long-term retention of graduates from a program to increase the supply of rural family physicians[J].Academic Medicine，2005，80(8)：728-732.

11 Wheat JR，Brandon JE，Leeper JD，et al.Rural health leaders pipeline，1990—2005：Case study of a second-generation rural medical education program[J].Journal of Agromedicine，2007，12(4)：51-61.

12 US education news.Explore New options to repay medical school loans[EB/OL].http：//www.usnews.com/education/blogs/medical-school-admissions-doctor/2012/02/20/explore-new-options-to-repay-medical-school-loans.2012.