DC/CIK细胞治疗心脏毒性反应的护理*

陈银 曾雅力 陈玲 李芳 安东建

肿瘤生物治疗已成为继手术、化疗、放疗之后的第四种肿瘤治疗方式，尤以DC/CIK细胞（树突状细胞，dendritic cell，DC/细胞因子诱导的杀伤细胞，cytokine induced killer cell，CIK）治疗越来越受到人们重视[1]。由于DC/CIK细胞治疗是一种全新的肿瘤生物治疗法，其安全性和远期疗效有待进一步观察，尤其是对心脏毒性反应的护理罕有报道。本文总结笔者所在科近3年来152例接受DC/CIK细胞治疗的癌症患者的心电图资料，探讨该治疗对心脏毒性反应的护理，为临床安全使用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经病理学或细胞学确诊的晚期癌症152例，男97例，女55例。年龄21～83岁，中位年龄60岁。肺癌63例，肝癌14例，结肠癌12例，直肠癌8例，乳腺癌9例，胰腺癌5例，卵巢癌5例，鼻咽癌5例，宫颈癌4例，胃癌4例，食管癌3例，肾癌3例，淋巴瘤3例，喉癌2例，恶性黑色素瘤2例，胸腺癌2例，胆囊癌2例，输卵管癌1例，腹膜间皮瘤1例，脑胶质瘤1例，上颌窦癌1例，外耳道癌1例，膀胱癌1例。

1.2 DC-CIK细胞培养与回输方法 抽取患者外周静脉血100 ml。随后，经淋巴细胞分离液进一步分离单个核细胞，用生理盐水洗涤3次，再将细胞分别进行DC及CIK细胞的培养。DC细胞在第0天用含IL-4、TNF等细胞因子的培养基进行培养，隔天需半量换液，培养至第9天细胞成熟，再混入CIK细胞培养中，共同培养。CIK细胞第0天加入含IFN-γ、抗CD3单抗等无血清生长培养基。24 h后加入含人重组IL-1、人重组IL-2等无血清生长培养基。每2～3 d更换培养基一次，补加IL-2。培养至第9天时加入DC细胞共同培养。第11天时进行细菌、霉菌等微生物培养检测。第14天时收集DC/CIK细胞，将收集培养的细胞用无菌生理盐水洗涤3次，细胞分成6袋，每袋分别加入5%人血白蛋白配成150 ml含细胞的悬液进行静脉回输。每天回输1次，每次回输细胞数量（1.5～2）×109，连输6次为一个疗程，细胞总数（9～12）×109。每个患者完成2个疗程。

1.3 心电图检查 第一疗程DC/CIK细胞回输之前，常规心电图检查。第二疗程DC/CIK细胞回输之后，再做心电图检查。依据前后两次心电图检查结果，进行对比分析和评估。

2 结果

152例患者在接受DC/CIK细胞治疗前，心电图正常。在完成2个疗程的DC/CIK细胞治疗后，有15例出现心电图异常，发生率为9.8%，其中窦性心动过缓3例，窦性心动过速6例，心肌缺血6例。通过采取积极的护理干预措施后，心脏毒副反应消失，心电图逐步恢复正常，也没有治疗相关性死亡发生。

3 讨论

3.1 DC/CIK细胞治疗对心脏毒性的原因分析

3.1.1 癌症导致的症状 由心脏窦房结发出的兴奋按一定途径和时程依次传向心房和心室，引起整个心脏兴奋，并出现生物电活动，通过心脏周围的导电组织和体液传到体表。如将测量电极置于体表的一定部位，即可引导出心脏兴奋过程中所发生的电变化，这种电变化经一定处理后并记录到特殊的记录纸上，便成为心电图。它可反映整个心脏兴奋的产生、传到和兴奋恢复过程中的生物电变化。如果心脏传导组织异常；钾、钠、钙等离子通道功能异常，心肌电信号传导紊乱，均可导致心律失常的发生[2-4]。本组病例均为晚期癌症患者，年龄大多在60岁以上，一般状况相对较差，部分患者伴有疲劳、消瘦、贫血等症，可能导致心电图上出现心率或心肌缺血的改变。

3.1.2 白细胞介素-2毒副作用 DC/CIK细胞在培养时，需加入一定量的白细胞介素-2。在向患者大量输注DC/CIK细胞的同时，白细胞介素-2也随之进入人体。有研究认为，在较大剂量使用时，白细胞介素-2毒副作用较大，例如有肾功能损害、流感样症状、胃肠道症状、呼吸道症状等。心脏毒性反应表现为心律失常、心肌缺血、心肌梗死和心功能衰竭等。血液动力学检查发现，患者在使用白细胞介素-2的过程中，周围和全身血管阻力减少，动脉血压下降，每搏指数和每搏左室容量均减少，心率和心脏指数增加。停止治疗后，这些血液动力学改变在24 h内恢复正常[5-7]。

3.1.3 激活的DC细胞所致 心肌炎最常见的症状之一就是心律失常。自体免疫反应在心肌炎的发生发展中起到重要作用。实验研究表明，DC细胞被激活后，可直接引起实验动物产生严重的心肌炎[8-9]。癌症患者在短期内大量输注DC细胞后，激活的DC细胞有可能对人体心肌产生作用，导致心律失常的发生。

3.2 护理干预措施

3.2.1 心理护理 癌症被认为是一种心身疾病，其发生、发展与心理因素有密切的关系[10]。几乎所有的晚期肿瘤患者都会出现不同程度的焦虑、抑郁、厌食、恶心、甚至精神错乱等心理应急反应，严重影响患者心理状态，产生消极的心理反应，通过神经内分泌反射影响人体各个系统的机能状态，导致内环境紊乱，免疫功能下降，如不及时调整，将严重影响肿瘤的治疗配合程度和治疗效果[11]。因此，肿瘤患者心理护理极为重要，需贯穿在整个治疗过程中。DC/CIK细胞免疫治疗不同于化疗和放疗，是一种新型肿瘤治疗手段，患者及家属对其不甚了解，缺乏安全感。所以，在治疗前应详细向患者及家属介绍DC/CIK细胞免疫治疗的原理、临床治疗经过、不良反应、治疗效果、以及与化疗、放疗相比较的优缺点。也可以采用实例向患者讲解该治疗方法的疗效，尽可能的使患者保持愉悦的心情，积极配合治疗。

3.2.2 饮食护理 以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食为宜，鼓励患者多进食富含维生素和蛋白质的食物，如鲜鱼、肉、豆制品、新鲜蔬菜及水果等。要经常更换食物的花色品种，用食物的色香味诱导患者进食，以增强体质，纠正贫血等癌症相关症状，帮助心电图恢复正常。此外，也要戒烟、戒酒、不吃辣椒、不喝咖啡等食品饮料，以免过度兴奋，诱发心律失常。

3.2.3 避免便秘 排便用劲时，可能加重心脏负担，诱发心律失常。因此，保持大便通畅，预防便秘尤为重要。如便秘发生时，可予开塞露20～40 ml由肛门挤入直肠，药液在直肠保留5 min后再缓慢排便。

3.2.4 吸氧 发生心律失常时，可嘱咐患者卧床休息，减少心机耗氧，同时按照医嘱予以氧气吸入，氧流量一般为2～5 L/min。

3.2.5 心电监护 有效的心电监护能及时提供心脏信息，配合心电图检查对心律失常和心肌缺血的诊断尤为重要。因此，护士应该熟练掌握正常心电图的波形组成和各波形的临床意义。监护护士还应认真做好24 h动态观察记录，尤其是夜间，患者入睡后迷走神经张力增高、心肌兴奋性降低、心率相对减慢，发生不良事件的几率增加。

3.2.6 观察病情及处理 通过心电监护及心电图检查，发现心律失常和心肌缺血后，应及早处理。在美国，每年约有39万人死于恶性心律失常[12]，因此避免恶性心律失常的发生极为重要。心动过缓可以引起低血压、房室传导阻滞、最后可引起心脏停跳，为此，监护护士在发现患者有心动过缓时，应立即报告医师，并遵医嘱给予阿托品提高心率，使心率维持在正常水平。窦性心动过速一般仅需密切观察病情，询问患者有无不适，多数患者不需特殊处理，待DC/CIK细胞治疗结束后，基本能恢复正常心率。如心电图显示心肌缺血的改变，应给予护心、扩血管药物处理，避免缺血加重，导致心机梗死。本组有3例发生心动过缓，6例窦性心动过速，6例心肌缺血，因及时观察、尽早护理干预，避免了恶性心律失常的发生。

DC和CIK细胞是肿瘤细胞免疫治疗中的两种重要细胞，前者识别抗原，激活获得性免疫应答，后者通过细胞毒作用和分泌细胞因子杀伤肿瘤细胞，两者联合可以高效杀伤肿瘤细胞[13]。然而，作为一项新的肿瘤生物治疗技术，DC/CIK细胞治疗仍不可避免的会引发一些毒副反应，例如，DC/CIK细胞治疗对心脏的毒副作用。临床上，医护人员对此要保持高度警惕，针对癌症患者是否合并基础疾病，分别采取不同的护理措施。特别是既往有心脏病、心肌缺血、心肌梗死、心律失常、低血压等基础疾病的癌症患者，在接受DC/CIK细胞治疗时，更应通过心理护理、生活护理、知识宣教、病情观察、心电监护等一系列护理措施，一方面有效解除心脏毒副作用，另一方面更有利于癌症患者的康复。

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